Промежуточные формы туберкулеза. Критерии классификации туберкулеза.
На наш взгляд, нецелесообразно вводить в классификацию понятие о промежуточных между первичным и вторичным туберкулезом формах процесса в виде, например, туберкулеза подросткового возраста. По утверждению Aschoff (1922), существуют переходные формы — «фтизы» с явлениями распада, развивающиеся кранио-каудально, которые весьма сходны с аналогичными видами заболевания взрослых. Однако в отличие от легочного туберкулеза у взрослых при пубертатной «фтизе» отмечается резкая реакция со стороны бронхиальных лимфатических узлов, которые всегда гиперплазированы, причем нередко в них происходит казеозный распад. Такие своеобразные переходные формы встречаются главным образом в период полового созревания. Таким образом, характерной особенностью туберкулеза переходного возраста служит, по мнению автора, сочетанное поражение лимфатических узлов и легких.
Другие придают в этих случаях значение превалированию экссудативно-казеозной фазы воспаления и наклонности к гематогенному распространению инфекции в организме. Вот почему туберкулез пубертатного периода Pagel (1924—1925) рассматривал как проявление одновременно второй и третьей стадий по Ranke или как четвертую стадию процесса.
Однако критический анализ приведенных данных показывает, что так называемый пубертатный туберкулез легких, протекающий одновременно с поражением лимфатического аппарата и серозных оболочек при высокой сенсибилизации и гематогенной диссеминации, в сущности представляет собой проявление остро, подостро или хронически текущего первичного процесса. В большинстве случаев туберкулез легких у подростков возникает спустя ряд лет после благополучно перенесенной в детстве первичной инфекции, имеет преимущественно локализованный характер и не сопровождается ни лимфаденитом, ни полисерозитом, т. е. сохраняет все черты вторичного процесса, хотя генетически он может быть связан с обострением специфических изменений в лимфатических узлах. Пожалуй, более характерным для больных молодого возраста является сравнительно частое развитие у них инфильтративного туберкулеза. Но и этот феномен обусловлен не столько особенностями патогенеза, сколько своеобразной реактивностью организма в данном возрасте. Вместе с тем следует подчеркнуть, что формы туберкулеза, определяемые Aschoff (1922) и др. как «пубертатная фтиза», встречаются и у больных старше 18 лет, причем они протекают не только остро или подостро, но и хронически.
Нет достаточных оснований, на наш взгляд, выделять как особую стадию гематогенный туберкулез, как это предлагают А. И. Абрикосов и А. И. Струков (1954). В части случаев эти виды заболевания бесспорно относятся к первичному туберкулезу, как, например, генерализованный туберкулез, протекающий по типу острейшего сепсиса или острого милиарного процесса. Между тем многие формы подострого или хронического диссеминированного туберкулеза легких и других органов несомненно относятся ко вторичному периоду. Конечно, в отдельных случаях могут встретиться затруднения в определении патогенеза болезни. Но такое положение обусловлено главным образом трудностями диагностики.
Однако, как ни важно оценить патогенез туберкулеза, этим критерием нельзя ограничить его клиническую характеристику. Наряду с этим важно учесть ряд других признаков. К ним относится, например, определение локализации и протяженности процесса в том или другом органе. На этом принципе основывалась предложенная Turban и Gerhardt еще в конце прошлого и в начале настоящего столетия классификация хронического легочного туберкулеза.
Топический признак как один из критериев оценки характера процесса сохраняется во многих современных классификациях туберкулеза. Он был и остается составной частью номенклатур, утвержденных несколькими съездами и, в частности, VIII Всесоюзным съездом фтизиатров. Тот же принцип лежит в основе классификации, принятой в США в 1940 г. Национальной противотуберкулезной ассоциацией, несколько измененной в 1950 и в 1961 гг. и применяемой в настоящее время в ряде стран. При этом различают туберкулез легких небольшой (minimal), средней (moderatly advanced) и значительной протяженности и тяжести (far advanced). К первой группе относят очаговые и инфильтративные процессы без каверн, локализующиеся в небольшой части одного или обоих легких, но не ниже второго межреберья спереди и IV—V грудных позвонков сзади, сопровождающиеся общими функциональными расстройствами и бацилловыделением или без этих признаков. Вторую группу составляют формы туберкулеза, которые характеризуются наличием отдельных очагов в одном или обоих легких или более крупных или сливающихся фокусов на протяжении не более 1/3 легкого. Диаметр каверны в таких случаях не должен превышать 4 см. Более распространенные и тяжело протекающие процессы относятся к третьей группе. Определение протяженности и локализации процесса является элементом и английской классификации туберкулеза.
Однако эти признаки являются хотя и важными, но отнюдь не решающими критериями оценки характера туберкулеза, так как они не всегда определяют прогноз заболевания и характер необходимых терапевтических и профилактических мероприятий. В связи с этим большее признание получили классификации, построенные на определении клинических форм туберкулеза легких и других органов. На этом принципе построена классификация туберкулеза, принятая в СССР в 1948 г. и в несколько измененном виде VIII Всесоюзным съездом фтизиатров в 1973 г. Эта классификация имеет ряд преимуществ, так как позволяет получить представление не только о форме, но и о фазе, а также о локализации процесса и о бацилловыделении.
Некоторые, особенно не типичные его формы, не всегда укладываются и в новую группировку. Кроме того, несмотря на подробно разработанную инструкцию по ее применению, не исключается различное толкование отдельных вариантов процесса. Однако подавляющее большинство клинико-рентгенологических форм туберкулеза может быть учтено в рамках современной отечественной и международной классификаций. Вместе с тем следует подчеркнуть, что как в той, так и в другой классификации не предусмотрено определение патогенетической сущности болезни. Между тем выяснение этого вопроса имеет, на наш взгляд, известное значение для лучшего понимания клиники, течения и прогноза туберкулеза. Оно важно и для осуществления, рациональной комплексной терапии и необходимых предупредительных мероприятий. Это обстоятельство и побуждает нас рассматривать различные формы туберкулеза органов дыхания не только в клинико-рентгенологическом, но и в патогенетическом аспекте.
