Классификация туберкулеза. Принципы классификации туберкулеза.
Большое многообразие проявлений туберкулеза уже давно побуждало патоморфологов и клиницистов разработать классификацию этой болезни. Принципы ее построения, как и сущность соответствующих номенклатур и группировок туберкулеза, были различны на тех или иных этапах развития клиники, патологической анатомии, иммунобиологии и зависели, кроме того, от философского мировоззрения в науке на отдельных исторических этапах. В начальном, так называемом эмпирическом, периоде медицины, когда распознавание туберкулеза основывалось исключительно на простейших физических способах исследования больного, дифференциация отдельных форм процесса носила, естественно, примитивный характер.
Тогда различали острый или хронический, скрытый или выраженный, благоприятно или злокачественно протекающий туберкулез.
С развитием патологической анатомии стала возможной морфологическая характеристика специфических изменений в различных органах. В результате были предложены патоморфологические и основанные на том же принципе клинико-анатомические классификации туберкулеза. Однако в клинической практике они пе получили широкого признания ввиду значительных затруднений, которые возникают при интерпретации на живом человеке предполагаемых экссудативных или продуктивных тканевых реакций в легких и других органах.
Оценка этих признаков сохранилась до последнего времени лишь в патологоанатомической классификации.
Успехи иммунобиологии и, в частности, развитие учения об аллергии позволило Ranke (1916) построить классификацию туберкулеза на основании не только морфологических, но и иммунобиологических признаков. По утверждению Ranke, туберкулез протекает циклично в виде трех стадий: первичного комплекса, генерализации процесса и изолированного поражения отдельных органов, прежде всего легких. Образование первичного комплекса сопровождается иммунобиологической перестройкой организма и развитием аллергии склерозирующего или пролиферативного типа.
Вторичная стадия характеризуется гиперергическим состоянием, которое проявляется преимущественно экссудативным типом воспаления и лимфо-гематогенным распространением инфекции. Третьей стадии — органному туберкулезу — свойственно состояние относительного иммунитета, и в этом случае микобактерии туберкулеза распространяются интраканаликулярным или контактным путем.
Однако эта классификация, как и некоторые ее варианты, имеет ряд существенных недостатков. Прежде всего трудно уложить все многообразные формы туберкулеза «в прокрустово ложе» трех стадий, а разновидности тканевых реакций нельзя объяснить лишь аллергическим состоянием организма. Установлено, что образованию первичного очага может предшествовать поражение внутригрудных лимфатических узлов или рассеивание микобактерии туберкулеза по кровеносным и лимфатическим путям. Не только в клинике, но и при патоморфологическом исследовании трудно, а порой и невозможно разграничить отдельные стадии процесса.
Еще в период формирования первичного комплекса в результате бациллемии нередко образуются специфические изменения в различных органах. В то же время процесс в почках, костях, центральной нервной системе и других органах может развиться и при законченном первичном комплексе в легких. У многих больных возникает поздняя гематогенная генерализация при обострении и прогрессировании вторичного туберкулеза легких. Кроме того, характер тканевых реакций обусловлен не только специфической сенсибилизацией, но и возрастными особенностями организма, дисфункцией нервной и эндокринной систем, сопутствующими заболеваниями, нарушением питания, обмена веществ и т. д.
Несмотря на отмеченные недостатки, было бы неправильно игнорировать рациональное зерно, которое заложено в классификации, предложенной Ranke. Несомненным ее достоинством является прежде всего попытка оценить патогенез болезни с учетом аллергического состояния организма. Ценным следует признать и стремление фиксировать внимание врача на закономерностях развития и течения туберкулеза не только как местного патологического процесса, но и общего заболевания. Выдержало испытание временем описание некоторых клинико-анатомических форм туберкулеза, в частности, первичного комплекса. Вот почему и теперь некоторые авторы в какой-то мере придерживаются этой классификации. Мы также считаем оправданпым использование некоторых ее элементов в диагностической практике.
Нам представляется целесообразным, например, разделение с точки зрения патогенеза всех форм процесса на две основные группы: первичный и вторичный туберкулез. Первая включает все виды заболевания не только легких, но и других органов, которые возникают непосредственно в результате первичной инфекции. В таких случаях, как правило, формируются очаги творожистого некроза в лимфатических узлах. При наклонности к лимфо-гематогенному рассеиванию инфекции в процесс вовлекаются и другие органы. В рубрику первичного туберкулеза следует, таким образом, относить и те формы заболевания, которые Ranke рассматривал как проявления не только первой, но и второй стадии процесса.
Все остальные виды заболевания, связанные с обострением старых или образованием новых послепервичных очагов в легких или в других органах после перенесенного в прошлом первичного заражения, должны определяться как формы вторичного туберкулеза, что в значительной степени соответствует третьей стадии по классификации Ranke.
