Специфические причины менингита у детей. Менингококковый, туберкулезный, вирусный менингиты
Менингококковая инфекция как причина менингита. В Великобритании самой распространённой причиной менингита является Neisseria meningitides (менингококк). В конце 1990-х годов заболеваемость возросла, но с 1999 г. значительно снизилась на фоне применения MenC. В странах, эндемичных по менингококку, могут происходить вспышки заболевания. Менингококковая инфекция — заболевание, которое вселяет страх и в родителей, и во врачей, поскольку в течение нескольких часов может унести жизнь ранее здорового ребёнка.
Поскольку менингит является основной клинической формой инфекции, вызываемой этой бактерией, менингококковая септицемия сопровождается плохим прогнозом. Из трёх основных причин бактериального менингита менингококковая имеет самый низкий риск последующих стойких неврологических нарушений с наибольшим числом случаев полного выздоровления. Септицемия сопровождается сливной пятнистой сыпью, которая может появиться в любой части тела и затем распространяться.
Сыпь может и не сопровождаться развитием менингококкового менингита. Для сыпи характерно, что она не бледнеет при надавливании, имеет неправильную форму, хорошо отграничена, в центральной части элементов — некроз. Любому лихорадящему ребёнку с геморрагическими высыпаниями следует немедленно ввести пенициллин в амбулатории под контролем врача или дома и в экстренном порядке госпитализировать в стационар. Хотя в настоящее время существуют конъюгированные полисахаридные вакцины против менингококков группы А и С, эффективная вакцина против менингококков группы В, которые в Великобритании высеваются в большинстве культур, по-прежнему отсутствует.
Менингококковая септицемия может унести жизнь ребёнка за несколько часов. Оптимальный выход требует немедленного выявления, своевременной реанимационной и антибактериальной терапии.
Пример менингококковой септицемии. В анамнезе у этого мальчика в течение 12 ч развилась сонливость и распространилась пурпурная сыпь. В больнице ему потребовалась срочная реанимация и перевод в палату детской интенсивной терапии вследствие развившейся мультиорганной недостаточности. Большие отёки образовались из-за повышения проницаемости капилляров, вызвавшей поступление жидкости в ткани. Мальчику понадобилась коллоидная и инотропная поддерживающая терапия и перитонеальный диализ вследствие развившейся почечной недостаточности. В настоящее время он совершенно здоров.
Менингит, вызванный Haemophylus influenzae. До применения вакцины против H. influenzae типа b (Hib) этот микроорганизм был второй, самой распространённой причиной менингита в Великобритании и первой — в США. Иммунизация оказалась высокоэффективной, и теперь такой менингит встречается редко.
Пневмококковый менингит. До применения вакцины Hib этот микроорганизм вызывал менингит только в 10% случаев, в настоящее время его распространённость увеличилась. Ожидается, что плановая иммунизация новой конъюгированной белково-полисахаридной вакциной должна снизить высокую летальность (10%) и заболеваемость, при которой более 30% выживших детей имеют неврологические нарушения.
Неадекватное лечение бактериального менингита. При неспецифической лихорадке детям часто назначают пероральные формы антибиотиков. Если это начальное проявление менингита, то неадекватное антибактериальное лечение затрудняет диагностику. В анализе СМЖ повышен цитоз, но посев обычно отрицательный. В таких ситуациях иногда помогает экспресс-анализ антигена или ПЦР. Если клиническая картина заставляет думать о менингите, следует проводить полноценный курс антибактериальной терапии.
Туберкулёзный менингит
Туберкулёзный менингит редко встречается в Великобритании. Начало заболевания часто стёртое в течение 2-3 нед. Симптомы менингизма бывают минимальными. В анамнезе может быть контакт по туберкулёзу. У большинства, но не у всех детей отмечается положительная проба Манту и изменения на рентгенограмме лёгких. Кислотоустойчивые бациллы выявляют в СМЖ, утренней порции мочи или смыве со стенки желудка с помощью окраски аурамином или по Цилю-Нельсену.
Поскольку число бактерий очень мало, их часто не выявляют. ПЦР может облегчить диагностику. Микобактерия в культуре растёт 2-3 мес, но определение чувствительности микроорганизма к антибиотикам необходимо, поскольку всё чаще наблюдается поливалентная устойчивость этой бактерии. Как только в анализе ликвора обнаруживаются признаки туберкулёзного менингита, проводят эмпирическую терапию.
Заболевание связано с высокой заболеваемостью и летальностью, особенно в тех случаях, когда лечение начали уже после угнетения сознания больного или на фоне очаговых неврологических симптомов. В течение 2 мес необходимо введение четырёх противотуберкулёзных препаратов (рифампицина, пиразинамида, изониазида и этамбутола) с последующим их уменьшением, если бактерия чувствительна к двум препаратам (изони-азиду и рифампицину), и продолжением лечения не менее года. В течение первого месяца назначают де-ксаметазон для уменьшения риска осложнений.
Вирусный менингит
В общей сложности 2/3 инфекций ЦНС имеют вирусную природу. К возбудителям относятся энтеровирусы, ЭБВ, аденовирусы и вирус паротита. Благодаря вакцинации против кори, краснухи и паротита в Великобритании в настоящее время редко встречается менингит на фоне эпидемического паротита. Течение заболевания обычно менее тяжёлое, чем при бактериальном менингите, и, как правило, происходит полное выздоровление. Диагноз вирусного менингита может быть подтверждён культуральным исследованием или методом ПЦР СМЖ, кала, мочи, выделений носоглотки, мазка из зева и серологическим исследованием.
Редкие патогенные микроорганизмы и другие причины менингита. Когда клиническая картина нетипична или антибактериальная и симптоматическая терапия неэффективна, следует думать о редких возбудителях, например Mycoplasma или Borrelia burgdorferi (болезнь Лайма), либо грибковой инфекции. Редкие патогенные микроорганизмы наиболее вероятны у детей с иммунодефицитом. Иногда у детей на фоне иммунодефицита или врождённых аномалий органа слуха, оболочек мозга, облегчающих проникновение бактерий, менингит часто рецидивирует. Асептический менингит встречается при злокачественных или аутоиммунных заболеваниях.
Любому ребёнку с лихорадкой и геморрагической сыпью необходимо немедленно ввести бензилпе-нициллин внутримышечно и экстренно госпитализировать в стационар.
Менингит:
• Заболевают главным образом дети грудного и младшего возраста.
• Заболеваемость уменьшилась после внедрения иммунизации с помощью МепС и вакцины против Hib, ожидается дальнейшее снижение благодаря вакцинации против пневмококка.
• Симптомы у детей до 18 мес неспецифичные — лихорадка, снижение аппетита, рвота, беспокойство, вялость, сонливость, судороги, нарушение сознания; поздние симптомы — напряжённый родничок, ригидность затылочных мышц, опистотонус.
• Септицемия может закончиться летально в течение нескольких часов; для хорошего исхода требуется своевременная поддерживающая и антибактериальная терапия.
• Любому ребёнку с лихорадкой и геморрагической сыпью необходимо немедленно ввести бензилпенициллин внутримышечно и экстренно госпитализировать в стационар.
