Сексуальное насилие над детьми. Варианты, диагностика, тактика
Обычно сексуальное насилие над ребёнком определяют как «вовлечение зависимых, незрелых детей и подростков в сексуальные действия, которые они полностью не осознают и не способны дать определённое согласие и которые нарушают социальные табу и семейные роли». Оно включает различные акты:
• Демонстрация половых органов.
• Петтинг.
• Генитальные, анальные или оральные сексуальные действия или половые сношения, в том числе изнасилование.
• Вовлечение в порнографию.
Жертвы могут быть любого пола, однако, в отличие от других форм насилия, сексуальное насилие в отношении девочек численно превосходит таковое в отношении мальчиков. Факторы риска в семье перечислены ниже. Дети могут подвергаться насилию:
• родственником;
• доверенным взрослым, таким как гувернёр, няня;
• посторонним человеком (менее распространено).
Чаще насилие происходит со стороны мужчин, однако в настоящее время доля женщин, замешанных в сексуальном насилии, постоянно растёт.
Факторы риска в семье в отношении сексуального насилия:
• Плохие сексуальные отношения между родителями.
• Депрессия или психическое заболевание матери.
• Мать, подвергавшаяся сексуальному насилию в детстве.
• Приёмная дочь, которая приняла на себя роль матери.
• Семья беспорядочная, неорганизованная или социально изолированная.
• Отец, неадекватный или агрессивный.
Сексуальное насилие обычно устанавливают как единичное заявление ребёнка как спонтанно доверенному взрослому, так и в результате кризиса, такого как побег или передозировка лекарственных препаратов. Оно также может быть установлено на основании:
• травм гениталий или инфекций;
• ЗППП;
• гиперсексуального поведения по отношению к взрослым или детям;
• необъяснимой беременности;
• необъяснимого изменения в поведении или учебе.
При подозрении на сексуальное насилие над ребёнком необходимо оценить необходимость и срочность медицинского обследования. Обследование должны проводить два врача, опытных в педиатрическом осмотре на предмет признаков сексуального насилия, или доктор, регистрирующий находки при помощи кольпоскопического фотографирования. Нужно провести оценку роста, поведения и развития.
Обследование гениталий, обычно заключающееся лишь в детальном осмотре, а не внутреннем обследовании, выполняют как часть общего клинического обследования. Мазки для судебно-медицинской экспертизы и образцы необходимо взять, если прошло не более 72 ч с момента предполагаемого эпизода насилия. Необходимо учитывать клинические особенности.
• Кровоподтёки на бедрах, половых органах, вокруг заднего прохода, промежности, на ягодицах и внизу живота.
• Выделения и ссадины на женских гениталиях, в особенности, может быть разрыв девственной плевы, однако болезненность вульвы обычна у маленьких девочек и редко связана с насилием.
• Выделения и ссадины на мужских половых органах.
• Трещины заднего прохода (могут быть связаны с запорами).
• Рефлекс растяжения анального сфинктера — оценивают после 30-45-секундного разведения ягодиц, при положительном результате задний проход зияет и может быть видна прямая кишка, из-за недостаточности внутреннего сфинктера. Растяжение анального сфинктера и анальные трещины по отдельности не считают достоверными признаками сексуального насилия над ребёнком, поскольку они могут иметь другие причины, такие как запор.
Исследование следует проводить после уведомления и согласия родителей, хотя иногда оно может проводиться по требованию суда. Девочки-подростки должны давать согласие на обследование, всех детей должно сопровождать доверенное лицо. Для маленьких детей это обычно один из родителей. Обследование должно проводиться в условиях конфиденциальности, в спокойной и ненапряжённой обстановке. Клиническое обследование редко даёт возможность поставить диагноз, а явные клинические признаки обнаруживают менее чем у 30% детей, подвергшихся сексуальному насилию.
Существует большая вариабельность нормального вида женских гениталий. Частично это зависит от возраста. Обычное исследование не может исключить факт насилия.
При подозрении на сексуальное насилие необходимо следовать инструкциям местного комитета по безопасности детей. Дополнительную информацию можно получить от ребёнка во время разговора, проводимого совместно с социальным работником и работником правоохранительных органов, имеющим опыт в работе с детьми, подвергшимися сексуальному насилию.
Часто вследствие сексуального насилия возникают психологические травмы, они могут потребовать специального лечения. Посттравматический стресс является следствием и может сохраняться во взрослой жизни.
При клиническом осмотре менее чем у 30% детей, подвергшихся сексуальному насилию, выявляются явные клинические признаки. Клиническое обследование должен проводить специально обученный врач.
