Значение врачей в диагностике насилия. Беседа хирурга с пациентом жертвой
Врачи занимают ключевые позиции, с которых они должны влиять на жизнь жертв межличностного насилия. Длительность и близость нашего контакта с пациентом — важные компоненты формулы успешного вмешательства. В предыдущих параграфах была продемонстрирована бесполезность воздействия только на проявления этой проблемы общественного здоровья и необходимость изменений. Неспешность в решении проблем межличностного насилия вызвана существованием многочисленных преград. Эти преграды можно условно разделить на напрямую связанные с пациентом, характеристики конкретных врачей и системные недостатки здравоохранения.
Во-первых, сам пациент может препятствовать должному лечению. Принадлежность к уличным бандам или стыд и унижение могут вызвать у жертв, соответственно, детского и домашнего насилия нежелание рассказывать об обстоятельствах получения ими повреждений, что полностью нивелирует возможность вмешательства в ситуацию. В дополнение к тому, многие жертвы и преступники не рассматривают свои отношения как надругательство. Во-вторых, представители сферы здравоохранения должны осознавать, как их личные взгляды, знания, умения и жизненный опыт влияют на эффективность их поиска возможных жертв межличностного насилия.
Разрешение проблемы, которая вызывает ассоциации с собственным опытом врача, может оказаться проблематичным. Опрос 390 студентов-медиков в трех медицинских институтах Новой Англии показал, что 38% прошедших опрос лично сталкивались с насилием. Аналогичный опрос студентов-медиков и сотрудников факультета, проведенный в медицинском центре Рочестерского Университета, показал, что 34% студентов и 20% сотрудников сталкивались с физическим или сексуальным насилием.62 Ассоциирование себя с пациентом может оказаться некомфортным для врача и вызвать уменьшение его умения выступать посредником для пациентов, являющихся жертвами насилия.
Культурный уровень и персональная жизненная позиция, например, взгляды на соотношение между личной и социальной ответственностью, роли полов, понимание власти и контроля также могут повлиять на умение врача-практика эффективно взаимодействовать с пациентами. В опросе, проспонсированном фондом Роберта Вуда Джонсона, исследователи изучали преграды к определению, обсуждению и лечению жертв семейного насилия в пяти различных населенных пунктах. Интервью с 480 врачами и другими работниками сферы здравоохранения зарегистрировали значительную культурную дистанцию между самими работниками и их пациентами. Почти все из интервьюируемых чувствовали, что семейное насилие — болезнь бедных людей. Некоторые врачи рассматривают унижение полового партнера как ситуацию, включающую двух согласных друг с другом разумных взрослых людей, каждый из которых индивидуально ответственен за свой опыт (в противоположность насилию над детьми и пожилыми людьми, в случае которого жертва зависима от насильника). Женщины-врачи менее склонны к правильному определению жертвы насилия со стороны супруга, так как подсознательно стараются избегать диагнозов, превращающих пациента в жертву.
Использование маркированного языка и недостаток сочувствия к самоидентификации пациентов по полу и ориентации также создают барьеры в определении случаев межличностного насилия среди пациентов-гомосексуалистов.
Некоторые врачи чувствуют недостаток своей подготовки и внешних ресурсов для того, чтобы справиться с теми проблемами, которые они определяют. Объяснить их отстраненность помогает феномен «ящика Пандоры». Наоборот, излечение физических заболеваний дает ощущение контроля над ситуацией — это известная практика из арсенала хирургических методов и клинического решения задач. В результате физические проблемы пациента исправляются, в то время как более связанные с психикой вопросы семейного и детского насилия игнорируются; таким образом, развивается знакомая всем схема лечения. Кроме того, барьеры создают озабоченность недостатком времени, юридические сложности, а также профессиональные и/или личные отношения с жертвой или преступником.
Настоящей преградой для предоставления необходимого лечения является реальное отсутствие знаний и опыта. Недостаточное знание порождает невнимание к признакам, по которым можно определить пациентов, являющихся жертвами насилия. Скудные коммуникативные навыки могут привести к преждевременному прекращению беседы и помешать определению жертвы. Недавнее исследование показало, что выявить домашнее насилие трудно даже для тех, кто искренне стремится помочь данной группе пациентов.
Обучающих ресурсов, помогающих врачам решать проблему детского насилия, в особенности предупреждать его, очень мало.
Несмотря на эти проблемы, врачи могут и должны иметь дело с проблемой межличностного насилия. Многие профессиональные организации опубликовали тезисы и руководства. Для каждого из барьеров, описанных выше, существуют способы добиться лучших результатов в работе с пациентами. Большая часть руководств предлагает профилактическое включение опросов на тему безопасности и подверженности межличностному насилию в историю болезни. Alpert et al. создали список различающихся в зависимости от возраста респондента скрининговых вопросов, которые можно легко охватить. Ценность этого опроса лишь отчасти заключается в улучшении поиска индивидуальных жертв. Многие рассматривают его как возможность улучшить здравоохранение в целом. Плановый скрининг дает возможность врачам выразить заботу о пациентах и выразить протест против насилия.
Постепенный переход к плановому вниманию к проблеме насилия, с которым сталкиваются наши пациенты, позволяет занять нам более подходящую позицию слушающего и поддерживающего, а не «разрешителя» проблем.
Хирурги на академических должностях должны работать с комиссиями по вопросам учебного плана и программами повышения квалификации, чтобы включить полноценное покрытие этого материала и обеспечить врачей знаниями, навыками и психологической установкой, которые позволили бы им ухаживать за пациентами — жертвами и виновниками умышленного причинения вреда здоровью. Кроме того, на них ложится ответственность за углубление нашего фундаментального понимания этого вопроса путем проведения исследований. Хирурги травматологических центров должны вовлекаться в программы по предотвращению детского насилия и проведению информационно-разъяснительной работы с населением.
Для оказания помощи жертвам умышленно причиненного вреда важна детальная, подробная документация. В дополнение к стандартной информации, включаемой в подробную историю болезни и социальный анамнез, медицинская карта должна включать подробности насильственного события, описанные цитатами со слов пациента. Повреждения должны быть описаны детально. Могут быть полезны рисунки на схеме тела или ручные наброски. Если возможно, следует делать снимки цифровой камерой. Помимо подробной документации, врач должен проводить оценку адекватности объяснения пациентом источников повреждений. Если появляется подозрение на насилие, это должно быть ясно указано в медицинской карте.
Роль более помощника, чем спасителя может быть непривычна для хирурга. Просто открыть пациенту отдушину и по необходимости вмешиваться или предоставлять ему информацию о сервисах и услугах на первый взгляд кажется недостаточным. Однако необходимо, чтобы врач понимал: первоочередная задача — дать пациенту почувствовать, что он сам контролирует ситуацию. Жертвы насилия имеют склонность к развитию посттравматического синдрома. Своевременное внимание к психологическим аспектам травмы позволит пациенту бороться со страхом, ощущением бессилия, стыда и вины и предотвращает развитие болезненных реакций. Травматические события могут вызвать реакцию борьбы или бегства, что приводит к выбросу кортизола. Если выбросы кортизола становятся неконтролируемыми, у пациента могут развиться нарушения сна и аппетита, ослабевание иммунитета и способности к заживлению ран. Наоборот, если пациент, получив своевременную информацию о предоставляемых услугах, консультациях, убежище, рано вступит во взаимодействие с системами поддержки, он может сразу начать справляться с травматичным событием и учиться навыкам преодоления. С помощью таких мер может начаться исцеление.
Так как среди полученных пациентами травматологических отделений повреждений многие быди получены в результате умышленных действий, каждый хирург обязан определять и исправлять слабые стороны своих знаний и навыков, связанных с этой областью. Мы также должны думать о том, как наш опыт и мировоззрение могут повлиять на отношение к пациентам с такими травмами.
