Раннее выявление гемоглобинопатий. Скрининг населения на гемоглобинопатию.
Рекомендации: Необходимо проводить анализы на гемоглобин у всех новорожденных с риском гемоглобиновых отклонений. Анализы на гемоглобин также должны предлагаться подросткам и молодым людям с риском возникновения гемоглобинопатии и обязательно проводиться в первый пренатальный визит всем беременным негритянкам. Все результаты анализов должны подвергаться тщательному исследованию лечебными службами.
Некоторые аномальные гемоглобины, выявляемые электрофорезом, включают гемоглобины S, С, Е. Гемоглобины S и С обнаружены в серповидных больных клетках. Это заболевание обнаружено у 50000 черных американцев12. Оно возникает у 1 из 625 черных новорожденных в США. Смертность от серповидного заболевания клеток может достигать 30—35% при неправильном лечении инфекции. Основными причинами младенческой смертности является бактериальный сепсис и острая реакция печеночного отторжения. Лица, выжившие после младенческих приступов, обычно страдают анемией и подвержены резким шокам и другим осложнениям. Совокупность симптомов серьезно изменяется в течение жизни, поскольку часть пациентов умирает в младенчестве, а часть доживает до среднего возраста. Лечение этого хронического заболевания может оказаться дорогостоящим и причинить серьезные страдания и пациенту, и ухаживающим за ним.
Более 2-х миллионов американцев страдают серповидным изменением клеток. Оно выявлено у около 8% негритянского населения. Хотя переносчики серповидных клеток сами не очень подвержены этому заболеванию, в случае, когда оба родителя являются переносчиками этой болезни, вероятность передать болезнь детям равна 25%. Одна из каждых 150 негритянских пар в США (около 3 тысяч беременностей в год) подвержена риску рождения ребенка, страдающего серповидным заболеванием клеток.
Бета-талассемия наблюдается в основном среди выходцев из Средиземноморского и Юго-Азиатского регионов. Более чем 1000 американцев поражены средиземноморской бета-талассемией, или анемией Кули. Хотя некоторые жертвы этой болезни страдают еще от разных анемий и зависят от постоянных переливаний крови, современные переливания и железо хелатная терапия помогают улучшить клинический прогноз. Некоторые пациенты доживают теперь до 30 лет. Бета-талассемийный признак является гетерозиготным и наличествует у 1,5% американских негров, 3—4% выходцев из Италии, 5% выходцев из Греции и примерно 3—9% юго-азиатов 9,11. Существует 25% вероятность, что при каждой беременности, наблюдающейся от двух гетерозиготных родителей, ребенок, будет иметь средиземноморскую талассемию .
Альфа-талассемия наблюдается в основном среди лиц азиатского, африканского или средиземноморского происхождения. Заболевание состоит из четырех различных синдромов, зависящих от числа делеций альфаглобинового гена. Новорожденные с многоводьем, наблюдающимся при четырех делециях, страдают от тяжелой анемии и умирают до или сразу после родов. Женщины в таких случаях могут страдать токсикозом в течение беременности и послеродовым кровотечением. Заболевание гемоглобином Н, в котором отсутствует три гена альфа, наблюдается у 1% юго-азиатов. Эти лица страдают гемалитической анемией, которая может быть смягчена применением окислительных препаратов и может потребовать переливания крови. Точное распространение малой альфа-талассемии (отсутствуют один или два гена) не выяснено, но она составляет 5—30% среди негров и 15—30% среди юго-азиатов. Эти лица обычно страдают микроцитозом средней тяжести и требуют дальнейшего генетического обследования.
Аномалия гемоглобина Е — третья по распространенности гемоглобинопатия в мире и наиболее общая гемоглобинопатия в Южной Азии, где ее распространенность достигает 30%. Потомство таких лиц может болеть большой талассемией, если второй партнер также имел соответствующий признак.
Такая комбинация является основной причиной возникновения тяжелых талассемий в Южной Азии. Массовая иммиграция в США 630 тысяч индокитайцев, более половины которых моложе 18 лет, может привести к удвоению или утроению числа тяжелых талассемий в США.
Эффективность скрининговых тестов на гемоглобинопатию.
Электрофорез на ацетатно- или цитратно-целлюлозном агаре или изоэлектрическая фокусировка являются основными скрининговыми тестами для гемоглобиновых заболеваний. Общее тестирование всех новорожденных в отличие от тестирования новорожденных в специфических этнических группах показывает сравнительно небольшую распространенность клинически существенных гемоглобинопатии. В предыдущем исследовании в ходе общего обследования 84663 новорожденных было обнаружено 89 детей (0,11%) с серповидно-клеточной аномалией и 20 новорожденных (0,02%) с клинически существенной талассемией (гемоглобины FE, F, Н). Хотя результат, возможно, не является существенным, электрофорез высокоспецифичен для таких гемоглобиновых заболеваний, как серповидно-клеточная аномалия. В одном исследовании каждый из 138 детей с гемоглобином S, обнаруженных при обследовании 3976 черных младенцев, показал наличие того же заболевания через 3—5 лет. Другое исследование 131 ребенка обнаружило только 9 случаев, в которых требовалась переклассификация болезни.
Эффективность обследования беременных женщин зависит от уровня риска в обследуемой популяции. Так, электрофорез в сочетании с подсчетом кровяных телец был поставлен у 298 черных и юго-азиатских женщин. 94 женщины (31,5%) имели отклонение по гемоглобину (включая гемоглобин Е, гены альфа- и бета-талассемий, гемоглобины Н и С, или серповидно-клеточную аномалию). При исследовании среды 6641 обычной пациентки было обнаружено 185 женщин (3%) с серповидно-клеточной анемией, 68 (1%) с гемоглобином С, 30 (0,5%) с бета-талассемией и 17 (0,3%) с другими отклонениями. Эти результаты были получены комбинацией электрофореза с проверкой красных кровяных телец. Когда применялся гематокрит как единственный тест для определения талассемий, результат был только 0,3 — 0,5%.
В предыдущие годы новая техника диагностики сделала возможным обнаружение серповидно-клеточной аномалии и других гемоглобинопатий у плода, когда у обоих родителей имеются гены заболевания. Ранние анализы включают анализы крови плода, проводимые с помощью фетоскопии или плацентарной аспирации. Текущие генетические исследования подсказали более безопасную и практичную технику анализа, когда амниоциты наблюдаются с помощью амниоцентеза и хромосомные мутации определяются прямо через рекомбинант-ную DNA технологию. Эти анализы отличаются высокой точностью (уровень ошибки менее 1 %) при определении серповидно-клеточной аномалии и других форм талассемий. Принципиальное неудобство состоит, однако, в том, что амниоцентез не может быть проведен до 16 недели беременности. Новая техника, хорионическое синовиальное тестирование может, быть проведено на 8—10 неделе беременности.
