Дифференциация и анатомия защелкивающегося пальца руки
Наблюдение за больными с защелкивающимся пальцем обнаруживает в течении этого заболевания несколько фаз. Конечно, невозможно даже приблизительно указать, как долго длится та или иная фаза, ибо это зависит от многих обстоятельств, но даже при известной схематичности и условности такое деление полезно для практических целей и, прежде всего, для выбора метода лечения.
Как правило, от защелкиваний гораздо чаще страдают пальцы рабочей руки, т.е. для большинства населения правой. По Неккеру, из 150 больных у 100 наблюдалось заболевание правой руки; по Карлье (Carlier), из 130 у 92. По нашим данным, у 73 больных защелкивались пальцы правой руки, у 23 — левой и у 16 -пальцы обеих рук. Между тем профессия, несомненно, имеет решающее значение в том, что заболевает определенный палец.
При двустороннем заболевании чаще всего страдают первые пальцы, однако сначала заболевает правая рука, а затем через некоторое время и левая. Левая рука заболевала лишь после того, как больной пытался заменить ею уже заболевшую правую.
Нередки случа, когда защелкивания пальца возникали не из-за описываемого заболевания, не относящимися к этому заболеванию. Например, Пейпер (Peiper) описал случаи защелкивания пальца при подкожном надрыве тыльного апоневроза над первым межфа-ланговым суставом. Кро (Kroh) наблюдал защелкивание при подвывихе пальца в межфаланговом суставе и разрыве его капсулы.
Щербачев (Stscherbatscheff), Пейпер и Винтерштейн полагают, что защелкивание и щелкание пальца может возникать и на фоне хронических артрозов и артритов суставов пальцев кисти. Однако движения в межфалаиговых и пястно-фаланговых суставах при артрозах и артритах болезненны и нередко сопровождаются хрустом, но защелкивания при них не бывает, уплотнения в типичном месте не определяется, а пальпация сустава болезненна и с тыльной и с ладонной стороны. Наконец, рентгенологическое исследование выявляет изменения, присущие артрозо-артриту.
Анатомия защелкивающегося пальца руки
Сухожильные влагалища пальцев занимают вогнутую поверхность фаланг и проксимально оканчиваются на уровне пястно-фаланговых суставов, что приблизительно соответствует ходу дистальной ладонной складки. Кровоснабжение сухожилий внутри этих влагалищ осуществляется через тонкие сосуды. Плотные волокна ладонной фасции образуют для сухожилий подкрепляющий фиксирующий аппарат в виде крестообразных связок (lig. cruciata) и кольцевидной связи (lig. annulare).
Микроскопическая картина препаратов, полученных при операции по поводу защелкивающегося пальца, впервые подробно изложена Гауком (Наucк), который писал: «В области кольцевидной связки имеется очаг гиалиново перерожденной соединительной ткани, который занимает до двух третей ее толщи. Остальная часть пронизана многочисленными капиллярами.
Дальше лежит кнаружи, заметная по своим продольным волокнам, фиброзная оболочка, сильно соединительнотканно перерожденная с облитерированными или только склерозированными сосудами. В некоторых случаях как вокруг сосудов, так и в стенке их видна круглоклеточная инфильтрация. Эндотелиальный покров выглядит различно. Над самым утолщением сухожилия он также гиалиново перерожден, как и самый очаг. На границе очага он сильно инфильтрирован и пролиферирует, так что несколько вдается со своей межуточной тканью, очень богатой сосудами, в просвет сухожильного влагалища. Несмотря на то, что сухожильное влагалище оказывалось во всех случаях утолщенным, сухожилие было утолщено только в двух случаях.
В одном случае утолщение состояло из разрастания эндотелия и новообразованных сосудов, в другом случае— из соединительной ткани, покрытой эндотелием».
Опухолевидные утолщения, часто определяемые при пальпации над пястно-фаланговым суставом, долгое время считались либо новообразованиями, либо уплотнениями, возникающими вследствие постоянного травмирующего воздействия стенозированного сухожильного влагалища на сухожилие. Гаук полагал, что эти утолщения являются складками измененных сухожильных влагалищ. На основании своих исследований В. П. Горбунов пришел к выводу, что ни узелков на сухожилии, ни складок на сухожильном влагалище не образуется, «выделяется только утолщенная связка, обхватывающая сухожилие в виде широкого кольца».
Механизм защелкивания В. П. Горбунов описывает следующим образом: "При сгибании пальца сухожилия образуют складку над дистальным краем кольцевидной связки. Под определенным углом наступает препятствие для дальнейшего движения. При разгибании картина особенно отчетлива."
В определенный момент разгибания наступает торможение движения, затем вал исчезает, палец откидывается до полного разгибания, что сопровождается щелканьем. По-видимому, многие авторы такие складки па сухожилиях принимали за узлы».
Во время операции рассечения кольцевидной связки мы не наблюдали узловатых утолщений сухожильного влагалища, однако утолщения иа самих сухожилиях определялись довольно отчетливо. Поскольку защелкивание обусловлено изменениями в кольцевидной связке, заболевание следует считать стенозирующим лигаментитом кольцевидной связки.
