Varicella-zoster вызывает первичные, латентные инфекции и реактивацию скрытой формы заболевания. Первичная инфекция проявляется как ветряная оспа и приводит к возникновению пожизненной латентной инфекции сенсорных ганглионарных нейронов. Реактивация скрытой инфекции вызывает опоясывающий герпес (опоясывающий лишай). Хотя ветряная оспа часто протекает в легкой форме в детстве, она может вызывать значительную заболеваемость и смертность у здоровых детей.
Заболеваемость и смертность у иммунокомпетентных младенцев, подростков и взрослых высока, как и у лиц с ослабленным иммунитетом. Ветряная оспа предрасполагает к тяжелым инфекциям, вызванным стрептококком группы А и золотистым стафилококком.
Клинически измененное заболевание может возникать среди вакцинированных лиц (ветрянка прорыва) в более легкой форме. Ветряную оспу и опоясывающий герпес можно лечить противовирусными ЛП. Первичное клиническое заболевание можно предотвратить путем введения живой аттенуированной вакцины против ветряной оспы.
Две вакцины против опоясывающего герпеса доступны для людей >50 лет, чтобы повысить их иммунитет к Varicella-zoster и предотвратить опоясывающий герпес и его главное осложнение — болезненную постгерпетическую невралгию. Первая вакцина — рекомбинантная субъединичная (неживая) вакцина с адъювантом, а вторая — живая вакцина, содержащая тот же штамм вируса ветряной оспы, который используется в вакцине против ветряной оспы, но с более высокой эффективностью.
а) Этиология. Varicella-zoster — нейротропный вирус герпеса человека, схожий с ВПГ. Varicella-zoster содержит геномы двухцепочечной ДНК, которые кодируют 71 белок, включая белки-мишени клеточного и гуморального иммунитета.
б) Эпидемиология. До введения вакцины против ветряной оспы в 1995 г. ветряная оспа была почти универсальной детской инфекцией в США. Большинство детей инфицировались к 10 годам, и <5% взрослых оставались восприимчивыми. Такая картина заражения в более молодом возрасте остается характерной для всех стран с умеренным климатом. В тропических регионах дети заражаются ветряной оспой в более старшем возрасте, и большая часть молодых людей остается восприимчивой, что приводит к более высокой доле случаев заболевания среди взрослых.
В США до введения вакцинации против ветряной оспы ежегодные эпидемии заболевания происходили зимой и весной, и ежегодно регистрировалось -4 млн случаев ветряной оспы, 11 000-15 000 госпитализаций и 100-150 летальных исходов.
Ветряная оспа — серьезное заболевание у младенцев, взрослых и лиц с ослабленным иммунитетом, у которых выше уровень осложнений и летальных исходов, чем у здоровых детей. Внутри семей частота передачи Varicella-zoster восприимчивым людям — 65-86%. Случайный контакт с инфицированным человеком, напр. в школьном классе, приводит к развитию менее выраженных проявлений заболевания среди восприимчивых детей.
Лица с ветряной оспой м.б. заразными за 24-48 ч до появления сыпи и до тех пор, пока везикулы не трансформируются в корки, что происходит через 3-7 сут после появления сыпи. Это согласуется с данными о том, что Varicella-zoster распространяется путем аэрозолизации вируса в кожных высыпаниях. Распространение через ротоглоточный секрет происходит в гораздо меньшей степени.
Восприимчивые люди могут также заразиться ветряной оспой после тесного прямого контакта со взрослыми или детьми, больными опоясывающим герпесом, в результате аэрозолизации вируса в высыпаниях на коже.
С момента внедрения программы вакцинации против ветряной оспы в 1996 г. в США произошло существенное снижение заболеваемости и смертности от ветряной оспы. К 2006 г., до реализации программы двух доз, охват одной дозой вакцинации достиг 90%, а заболеваемость ветряной оспой снизилась на 90-91% с 1995 г. в местах, где велся активный эпидемиологический надзор. Количество госпитализаций, связанных с ветряной оспой, снизилось на 84% по сравнению с предыдущими годами вакцинации.
Смертность от ветряной оспы снизилась на 88% с 1990-1994 по 2005-2007 гг. У лиц <20 лет смертность снизилась на 97%. Снижение заболеваемости и смертности наблюдалось во всех возрастных группах, включая детей <12 мес, которые не соответствовали критериям вакцинации, что свидетельствует о защите от воздействия косвенных эффектов вакцинации. Хотя заболеваемость снизилась во всех возрастных группах, средний возраст инфицирования увеличился, и случаи заболевания чаще встречаются у детей старших классов начальной школы, чем в дошкольном возрасте.
Это изменение в эпидемиологии ветряной оспы подчеркивает важность предоставления вакцины каждому восприимчивому ребенку, подростку и взрослому. Продолжающееся возникновение прорывных инфекций и вспышек в условиях высокого охвата вакциной против ветряной оспы одной дозой, а также доказательства того, что одна доза эффективна против всех видов ветряной оспы лишь на 85%, побудили в 2006 г. принять плановую двудозовую вакцинацию против ветряной оспы у детей с программой догоняющей вакцинации для всех лиц без признаков иммунитета.
С 2006 по 2014 г. заболеваемость ветряной оспой снизилась еще на 85%, и было зарегистрировано меньше вспышек. Количество госпитализаций, связанных с ветряной оспой, также снизилось на 38% за период введения 2 доз (до 2012 г.). По сравнению с годами, предшествующими вакцинации, заболеваемость ветряной оспой снизилась на 97%, а количество госпитализаций — на 93% в течение 2014 и 2012 гг. соответственно.
Опоясывающий герпес вызван реактивацией латентного Varicella-zoster. Это явление редко встречается в детстве, и сезонные колебания заболеваемости отсутствуют. Опоясывающий герпес не возникает в результате контакта с пациентом с ветряной оспой. Контакт с зараженным пациентом усиливает клеточный иммунный ответ на Varicella-zoster у лиц с предшествующей инфекцией, уменьшая вероятность реактивации латентного вируса. Пожизненный риск опоясывающего герпеса для лиц, перенесших ветряную оспу в анамнезе, составляет не менее 30%, причем 75% случаев возникают после 45 лет.
Опоясывающий герпес редко встречается у здоровых детей <10 лет. Исключение составляют дети, инфицированные Varicella-zoster в/утробно или в первый год жизни, у которых отмечен повышенный риск развития опоясывающего герпеса в первые несколько лет жизни. Опоясывающий герпес у здоровых детей протекает мягче, чем у взрослых, реже сопровождается острой болью и не приводит к развитию постгерпетической невралгии. У детей, получающих иммуносупрессивную терапию по поводу ЗНО или др. заболеваний, а также у лиц с ВИЧ-инфекцией, опоясывающий герпес встречается чаще (иногда многократно) и м.б. тяжелым.
Ослабленный Varicella-zoster в вакцине против ветряной оспы может вызвать латентную инфекцию и реактивацию, протекающую как опоясывающий герпес. Однако риск развития последующего опоясывающего герпеса после вакцинации ниже, чем после естественной инфекции, как у здоровых детей, так и у детей с ослабленным иммунитетом. Хотя вакцина Ока против ветряной оспы ослаблена, степень тяжести опоясывающего герпеса, вызываемого штаммом Ока, аналогична таковой, вызываемой естественным или диким типом Varicella-zoster.
В некоторых отчетах указывали более легкие клинические признаки у реципиентов вакцины, но это не считалось статистически значимым. У вакцинированных детей с развитием опоясывающего герпеса может наблюдаться заболевание, вызванное вакциной либо Varicella-zoster дикого типа. Это происходит из-за ветрянки прорыва или субклинической инфекции у некоторых вакцинированных, связанной с Varicella-zoster дикого типа, возникающей в определенный момент после иммунизации.
в) Патогенез. Первичная инфекция (ветряная оспа) возникает в результате внедрения вируса через слизистую оболочку ВДП и лимфоидную ткань миндалин. В начале 10-21-дневного инкубационного периода вирус реплицируется в локальной лимфоидной ткани и распространяется на Т-лимфоциты, вызывая виремию. Патоген перемещается в кожные покровы, где врожденный иммунитет контролирует репликацию Varicella-zoster в течение нескольких дней. После преодоления врожденного иммунитета к концу инкубационного периода развиваются обширные высыпания на коже.
Адаптивный иммунный ответ хозяина, особенно клеточный иммунитет, ограничивает репликацию вируса и приводит к выздоровлению. У ИКП нарушение адаптивного иммунитета, особенно клеточного его звена, приводит к продолжающейся репликации вируса. Она вызывает длительную или диссеминированную инфекцию с последующими поражениями легких, печени, ГМ и др. органов.
Латентная инфекция развивается во время инкубационного периода или самого заболевания. Varicella-zoster ретроградно транспортируется через сенсорные аксоны к ганглиям задних корешков спинного мозга и к ганглиям ЧМН. Латентная инфекция также может развиться на фоне виремии и инфицирования ганглиев спинномозговых нервов и ЧМН, а также вегетативных ганглиев, не связанных с кожей, включая НС кишечника. Латентный вирус Varicella-zoster наблюдается только в ганглионарных нейронах.
Последующая реактивация латентного вируса Varicella-zoster вызывает опоясывающий герпес, проявляющийся везикулярной сыпью, которая носит односторонний и дерматомный характер. Реактивация Varicella-zoster также может происходить без сыпи. Пример — односторонняя дерматомная боль без сыпи (zoster sine herpete), асептический менингит и заболевания ЖКТ (кишечный герпес). Во время течения опоясывающего герпеса в нейронах и окружающих сателлитных клетках в ассоциированных ганглиях могут возникать некротические изменения.
Кожные высыпания, вызванные ветряной оспой и опоясывающим герпесом, имеют идентичную гистопатологию, и в обоих присутствует активный вирус ветряной оспы. Ветряная оспа вызывает гуморальный и клеточноопосредованный иммунитет: они защищают от повторного заражения с соответствующими клиническими проявлениями. Подавление клеточного иммунитета к Varicella-zoster коррелирует с повышенным риском реактивации вируса с развитием опоясывающего герпеса.
г) Клинические проявления. Ветряная оспа проявляется острой экзантемой на фоне лихорадки. Ветряная оспа считалась обычным явлением для детей в США до введения всеобщей педиатрической программы вакцинации. Для заболевания характерна разная степень тяжести, но самоограничивающийся характер. Тяжелое течение инфекции м.б. причиной серьезных осложнений. К ним относят бактериальную суперинфекцию, особенно стафилококками и стрептококками группы А, пневмонию, энцефалит, нарушения свертываемости крови, а также врожденную инфекцию и опасную для жизни перинатальную инфекцию.
Опоясывающий герпес не распространен у детей и вызывает локальные кожные симптомы, но м.б. диссеминированным процессом у пациентов с ослабленным иммунитетом.
1. Ветряная оспа у непривитых лиц. Заболевание начинается через 14-16 сут после заражения, хотя инкубационный период может составлять 10-21 сут. Субклиническая форма ветряной оспы встречается редко. Почти у всех подверженных воздействию восприимчивых людей появляется сыпь, хотя в некоторых случаях она настолько скудная, что может остаться незамеченной. Возможны продромальные симптомы, особенно у детей старшего возраста и взрослых. За 24-48 ч до появления сыпи могут возникнуть лихорадка, недомогание, анорексия, головная боль и легкая боль в животе.
ТТ повышается до 37,8-38,9 °C, но иногда может достигать 41,1 °C. Лихорадка и др. системные проявления проходят в течение 2-4 сут после появления сыпи.
Высыпания сначала появляются на коже черепа, лица или туловища. Первоначальная экзантема состоит из сильно зудящих красных макулопапул, которые развиваются до папулезной стадии, и далее на их месте образуются прозрачные везикулы. Помутнение их содержимого и появление у некоторых из них пупкообразного вдавления начинается через 24-48 ч. Пока первоначальные высыпания покрываются коркой, на туловище, а затем и на конечностях формируются новые элементы сыпи. Для ветряной оспы характерно одновременное наличие сыпных элементов, находящихся на разных стадиях своего развития, — ложный полиморфизм (рис. 1).
Рисунок 1. Высыпания при ветряной оспе у непривитых лиц с характерным «посевным» распределением. Высыпания проявляются группами; характерны одновременные высыпания на разных стадиях развития (А). Высыпания при ветрянке прорыва преимущественно макулопапулезные, а пузырьки встречаются реже; заболевание протекает в легкой форме с <50 очагами поражения (В).
Распространение сыпи преимущественно центральное или центростремительное, с наибольшей концентрацией на туловище и проксимальных отделах конечностей. Распространены также язвенные высыпания на слизистой оболочке ротоглотки и влагалища. У многих детей наблюдаются везикулярные поражения век и конъюнктивы, но поражение роговицы и серьезные глазные заболевания встречаются редко. Среднее количество элементов сыпи при ветряной оспе составляет 300, но у здоровых детей м.б. от <10 до >1500 сыпных элементов.
В случаях инфекции, возникшей в результате вторичного распространения в домашних условиях, и у детей старшего возраста на коже образуется больше высыпаний, и новые элементы сыпи появляются >7 сут. Экзантема м.б. более обширной у детей с кожными заболеваниями (экзема или недавний солнечный ожог). Гипопигментация или гиперпигментация участков поражения у некоторых детей сохраняется в течение нескольких дней или недель, но тяжелые рубцы возникают редко, если высыпания не были вторично инфицированы.
ДД ветряной оспы включает везикулярные высыпания, вызванные др. инфекционными агентами, такими как ВПГ, энтеровирус, вирус оспы обезьян, риккетсии при осповидном риккетсиозе и S. aureus, лекарственные реакции; диссеминированный опоясывающий герпес; контактный дерматит; укусы насекомых (особенно при ветрянке прорыва). Тяжелая форма ветряной оспы была наиболее распространенным заболеванием, которое путали с натуральной оспой до ее ликвидации.
2. Варицеллоформные высыпания у вакцинированных лиц. Варицеллоформная сыпь, возникающая после вакцинации, м.б. результатом инфицирования Varicella-zoster дикого типа, вакцинного штамма Varicella-zoster или др. этиологии (напр., укусов насекомых, вируса Коксаки). В течение 0-42 сут после вакцинации вероятность появления сыпи от дикого типа или вакцинного штамма Varicella-zoster варьирует в зависимости от стадии программы вакцинации в стране.
На ранних этапах программы вакцинации сыпь в течение 1-2 нед чаще всего вызывается вирусом Varicella-zoster дикого типа, что отражает воздействие ветряной оспы до того, как вакцинация сможет обеспечить защиту.
Сыпь, возникающая через 14-42 дня после вакцинации, считается результатом действия штаммов дикого типа или вакцин, отражающих воздействие от инфекции до защиты от вакцинации или побочных эффектов вакцинации (сыпь, вызванная вакциной) соответственно. Поскольку количество вирусов ветряной оспы дикого типа продолжает сокращаться в результате программы вакцинации, циркуляция Varicella-zoster дикого типа также будет снижаться. Высыпания, появляющиеся в интервале 0-42 дня после вакцинации, будут реже вызваны этим вирусом.
Распространение инфекции от вакцинированного пациента с кожными высыпаниями происходит редко. Контактные лица болеют бессимптомно или в очень легкой форме с небольшими везикулярными высыпаниями. Клиническое возвращение вакцинного вируса к исходной вирулентности не описано.
Ветрянка прорыва — заболевание, которое возникает у человека, вакцинированного >чем за 42 дня до появления сыпи. Ветрянка прорыва вызвана Varicella-zoster дикого типа. Одна доза вакцины против ветряной оспы на 98% эффективна в профилактике заболевания средней и тяжелой степени и на 82% (95% доверительный интервал: 79-85%; диапазон 44-100%) эффективна в профилактике всех заболеваний после воздействия Varicella-zoster дикого типа.
После близкого контакта с зараженным человеком, что может произойти в домашних условиях или в условиях вспышки в школе или детском саду, у ~1 из каждых 5 детей, получивших 1 дозу вакцины, может возникнуть прорывная ветряная оспа.
Varicella-zoster также может вызвать бессимптомную инфекцию у ранее иммунизированного ребенка. Сыпь при прорывной болезни часто атипичная и преимущественно макулопапулезная, везикулы наблюдаются реже.
Заболевание чаще протекает в легкой форме с <50 очагами поражения, более короткой продолжительностью высыпаний, меньшим количеством осложнений и небольшой лихорадкой или без нее. Около 25-30% случаев ветрянки прорыва у лиц, получивших 1 дозу вакцины, протекают тяжело с клиническими признаками, более похожими на таковые при инфекции дикого типа. Случаи прорыва менее заразны, чем инфекции дикого типа в домашних условиях, но заразность варьирует пропорционально количеству высыпаний.
Типичные прорывные случаи (<50 очагов высыпаний) на 1/3 менее заразны, чем заболевание для невакцинированных людей. Прорывные случаи с >50 очагами высыпаний так же заразны, как и заболевания, вызванные Varicella-zoster дикого типа у невакцинированных лиц.
Детей с прорывной болезнью следует считать потенциально заразными и запретить им посещение школы до тех пор, пока все везикулезные или пустулезные элементы не трансформируются в корочки или, если отсутствуют пузырьки, пока не перестанут появляться новые высыпания. Документально подтверждено, что передача инфекции происходит в результате серьезных заболеваний в домашних условиях, в детских учреждениях и школах.
Две дозы вакцины против ветряной оспы обеспечивают лучшую защиту, чем введение 1 дозы. Одно клиническое испытание оценило эффективность введения 2 доз вакцины для предотвращения всех болезней на уровне 98%; оценка составляет 92% (95% доверительный интервал: 88-95%; диапазон 84-98%) в условиях повседневной клинической практики. Введение 2 доз вакцины существенно сократило школьные вспышки в США, которые происходили среди детей, получивших только 1 дозу.
Сообщалось о случаях ветрянки прорыва среди вакцинированных по двудозовой схеме. Однако у реципиентов 2 доз вакцины против ветряной оспы меньше вероятность возникновения прорывной болезни, чем у тех, кто получил 1 дозу. Данные также показывают, что Varicellazoster м.б. дополнительно ослаблен у реципиентов 2 доз вакцины.
3. Неонатальная ветряная оспа. Смертность особенно высока у новорожденных, рожденных от восприимчивых матерей, которые заболели ветряной оспой в период непосредственно перед родам или сразу после них. У младенцев, матери которых заболели ветряной оспой в период от 5 сут до родов до 2 сут после родов, отмечен высокий риск развития заболевания в тяжелой форме. Эти дети заражаются трансплацентарно в результате материнской виремии, которая может возникнуть за 48 ч до появления сыпи у матери. Экзантема у младенцев возникает в конце первой или в начале второй недели жизни (хотя может произойти через 2 дня).
Поскольку у матери еще не развился значительный антительный ответ, младенец получает большую дозу вируса без сдерживающего эффекта материнских АТл против Varicella-zoster. Если у матери проявляется ветряная оспа более чем за 5 сут до родов, она все еще может передать вирус ребенку, но инфекция ослаблена из-за передачи через плаценту материнских АТл, специфичных к Varicellazoster. Этот сдерживающий эффект материнских АТл наблюдается, если роды происходят через ~30 нед беременности. В это время материнский IgG проникает через плаценту в значительных количествах.
Рекомендации по применению человеческого иммуноглобулина против ветряной оспы (VZIG; англ. Varicella Zoster Immune Globulin) различаются в зависимости от того, когда ребенок подвергается воздействию ветряной оспы. Новорожденные, матери которых заболели ветряной оспой в период от 5 сут до родов до 2 сут после родов, должны получить VZIG как можно скорее после рождения. Неонатальная ветряная оспа может возникнуть у половины младенцев, которым вводили VZIG, но она протекает мягче. Все недоношенные дети, рожденные на сроке <28 нед беременности от матери с активной ветряной оспой при родах (даже если сыпь у матери присутствовала >1 нед до родов), должны получать VZIG.
Если VZIG недоступен, может обеспечить некоторую защиту Ig для в/в-введения, хотя титры АТл к ветряной оспе варьируют от партии к партии. Поскольку перинатально приобретенная ветряная оспа м.б. опасной для жизни грудного ребенка, при возникновении у него заболевания следует применять ацикловир (в/в 10 мг/кг Q8H). Неонатальная ветряная оспа также м.б. следствием послеродового заражения ребенка, родившегося от матери, которая была восприимчива к Varicella-zoster, хотя частота осложнений быстро снижается в течение нескольких недель после рождения.
Рекомендации по применению VZIG для этих младенцев представлены в разделе постконтактной профилактики. Новорожденным с внебольничной ветряной оспой и тяжелой формой ветряной оспы, особенно с такими осложнениями, как пневмония, гепатит или энцефалит, также следует вводить ацикловир (в/в 10 мг/кг Q8H). Для младенцев с неонатальной ветряной оспой, получивших своевременную противовирусную терапию, прогноз благоприятный.
4. Синдром врожденной ветряной оспы. В/утробная передача Varicella-zoster возможна, но, поскольку большинство взрослых в умеренном климате обладают иммунитетом, беременность, осложненная ветряной оспой, в этих условиях считается необычным явлением. По оценкам экспертов, когда беременные женщины заболевают ветряной оспой на ранних сроках беременности, до 25% плодов могут заразиться. Клинически очевидное заболевание у младенца встречается редко. Синдром врожденной ветряной оспы наблюдается у 0,4% детей, рожденных от женщин, перенесших ветряную оспу во время беременности до 13 нед гестации, и у 2% детей, рожденных от женщин с ветряной оспой, перенесенной в период 13-20 нед беременности.
Редкие случаи синдрома врожденной ветряной оспы зарегистрированы у младенцев, инфицированных женщинами после 20 нед беременности, последний из которых случился на 28-й неделе беременности. До появления вакцины против ветряной оспы в США ежегодно регистрировалось 44 случая синдрома врожденной ветряной оспы. Синдром врожденной ветряной оспы характеризуется рубцовыми изменениями кожи как при опоясывающем герпесе, гипоплазией конечностей, а также аномалиями НС (микроцефалия, корковая атрофия, судороги и умственная отсталость), поражением глаз (хориоретинит, микрофтальм, катаракта), почечной системы (гидроуретер и гидронефроз) и ВНС (нейрогенный мочевой пузырь, дисфункция глотания и аспирационная пневмония).
Низкая МТР часто встречается у младенцев с синдромом врожденной ветряной оспы. Большинство стигматов м.б. вызвано повреждением НС под действием вируса, хотя нет очевидного объяснения, почему определенные области тела поражаются во время инфицирования плода вирусом ветряной оспы. Характерное поражение кожи в дерматомном распределении называется рубцом или зигзагообразным рубцом, часто связанным с атрофией пораженной конечности (рис. 2). У многих младенцев с тяжелыми проявлениями синдрома врожденной ветряной оспы (атрофия и рубцевание конечности) наблюдаются значительные неврологические нарушения.
Рисунок 2. Новорожденный с синдромом врожденной ветряной оспы. У младенца были тяжелые пороки развития обеих нижних конечностей и рубцы на левой половине живота
В качестве альтернативы могут отсутствовать аномалии кожи или конечностей, но у младенца м.б. катаракта или даже обширная аплазия всего мозга.
Известны сообщения о редких случаях аномалий развития плода после возникновения опоясывающего герпеса у матери. Неизвестно, действительно ли эти случаи можно отнести к синдрому врожденной ветряной оспы. Синдром врожденной ветряной оспы, приобретенный в результате опоясывающего герпеса у матери, встречается чрезвычайно редко. В одном случае материнский опоясывающий герпес привел к развитию типичного синдрома врожденной ветряной оспы, но у матери наблюдался диссеминированный опоясывающий герпес (на 12-й неделе беременности).
Диагноз фетопатии, вызванной Varicella-zoster, основан на анамнезе гестационной ветряной оспы в сочетании с характерными аномалиями у новорожденного. Вирус нельзя культивировать от зараженного новорожденного, но вирусную ДНК можно обнаружить в образцах тканей с помощью ПЦР. Поскольку у многих младенцев с синдромом врожденной ветряной оспы опоясывающий герпес развивается в возрасте <1 года, Varicella-zoster можно выделить в это время из везикул и культивировать. В качестве альтернативы у такого младенца можно использовать ПЦР для идентификации ДНК Varicella-zoster в везикулярной жидкости или струпьях от высыпаний опоясывающего герпеса.
Специфические IgM-АТл обнаруживаются в образце пуповинной крови у некоторых младенцев, хотя титр IgM быстро падает в послеродовом периоде и м.б. неспецифически «+». Взятие проб ворсинок хориона и сбор крови плода для обнаружения вирусной ДНК, вируса или АТл использовались в попытке диагностировать инфекцию плода и эмбриопатию. Польза этих анализов для ведения пациентов и консультирования не определена. Эти анализы не могут дифференцировать инфекцию плода и эмбриопатию.
УЗИ м.б. информативно для определения атрофии конечностей, которая часто встречается при синдроме врожденной ветряной оспы. Постоянно «+» титр АТл IgG к Varicella-zoster в 12-18 мес — надежный индикатор пренатальной инфекции у ребенка без симптомов, как и развитие опоясывающего лишая на первом году жизни без признаков постнатальной инфекции.
VZIG часто вводили восприимчивой матери, подвергшейся воздействию ветряной оспы, чтобы изменить тяжесть материнского заболевания. Неизвестно, облегчает ли такой метод течение инфекции у плода, хотя некоторые данные свидетельствуют о пользе подобной терапии. Точно так же лечение ацикловиром м.б. назначено матери с тяжелой формой ветряной оспы. Перспективный регистр использования ацикловира в I триместре показал, что частота врожденных дефектов приближается к таковой в общей популяции.
Ацикловир — ЛП класса В для беременных, и его следует применять, когда польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Эффективность лечения беременной ацикловиром в предотвращении или изменении степени тяжести врожденной ветряной оспы неизвестна, но следует рассмотреть возможность его применения для защиты матери от тяжелого заболевания. Поскольку повреждение Varicella-zoster не прогрессирует в послеродовом периоде, противовирусное лечение не показано младенцам с синдромом врожденной ветряной оспы.
д) Осложнения. Осложнения инфекции (ветряная оспа или опоясывающий герпес) чаще возникают у пациентов с ослабленным иммунитетом. У здоровых в остальном детей часто встречается бессимптомный преходящий ветряночный гепатит. Легкая тромбоцитопения встречается у 1-2% детей с ветряной оспой и м.б. ассоциирована с петехиями.
Пурпура, геморрагические пузырьки, гематурия и ЖКК — редкие осложнения с серьезными последствиями. Др. осложнения ветряной оспы включают острую мозжечковую атаксию, энцефалит, пневмонию, нефрит, нефротический синдром, ГУС, артрит, миокардит, перикардит, панкреатит, орхит и острый некроз сетчатки. У вакцинированного населения наблюдается снижение количества и частоты осложнений, связанных с ветряной оспой.
Сообщения о серьезных осложнениях, связанных с ветряной оспой, у вакцинированных лиц (ветрянка прорыва) редки (менингит, пневмония, острый поперечный миелит, сепсис, энцефалит — один смертельный случай у явно иммунокомпетентного ребенка). Тяжелая форма ветрянки прорыва может возникнуть среди ЗЛ, но случаи тяжелого течения заболевания чаще встречаются среди лиц с ослабленным иммунитетом, которым не рекомендуется вакцинация против ветряной оспы.
Снижение числа связанных с ветряной оспой госпитализаций и смертей в США после внедрения программы вакцинации против ветряной оспы — доказательство того, что вакцина против ветряной оспы снижает риск тяжелых осложнений от ветряной оспы. Приблизительно 105 случаев смерти (при этом ветряная оспа указана в качестве основной причины летального исхода) ежегодно происходило в США до введения обязательной вакцинации. В течение 2008-2011 гг. среднегодовое число смертей от ветряной оспы составляло 17 случаев. Как до, так и после вакцинации большинство смертей (>80%) приходилось на людей без ранее существовавших состояний высокого риска.
1. Бактериальные инфекции. Вторичные бактериальные инфекции кожи, вызываемые стрептококками группы А или S. aureus, могут возникать у детей с ветряной оспой. Они варьируют от импетиго до целлюлита, лимфаденита и подкожных абсцессов. Раннее проявление вторичной бактериальной инфекции — гиперемия основания нового пузырька. Возобновление лихорадки через 3-4 сут после начальной экзантемы также может указывать на вторичную бактериальную инфекцию. Ветряная оспа — известный фактор риска серьезных инвазивных инфекций, вызываемых стрептококком группы А, с возможным летальным исходом.
Более инвазивные инфекции (гангренозная ветряная оспа, бактериальный сепсис, пневмония, артрит, остеомиелит, целлюлит и некротический фасциит) составляют большую часть заболеваемости и смертности от ветряной оспы у здоровых детей. Заболевания, опосредованные бактериальными токсинами (напр., синдром токсического шока), также могут осложнять ветряную оспу. Существенное снижение числа инвазивных бактериальных инфекций, связанных с ветряной оспой, возникло на фоне использования вакцины против ветряной оспы.
2. Энцефалит и мозжечковая атаксия. Энцефалит (1:50 000 случаев ветряной оспы у невакцинированных детей) и острая мозжечковая атаксия (1:4000 случаев ветряной оспы у непривитых детей) — хорошо описанные неврологические осложнения ветряной оспы. Развитие осложнений со стороны ЦНС часто встречается среди пациентов <5 лет и >20 лет. Ригидность затылочных мышц, изменение сознания и судороги — характерные проявления менингоэнцефалита. У пациентов с мозжечковой атаксией постепенно появляются нарушения походки, нистагм и невнятная речь.
Неврологические симптомы возникают через 2-6 сут после появления сыпи, но могут проявляться во время инкубационного периода или после исчезновения сыпи. Клиническое выздоровление быстрое, полное, происходит в течение 24-72 ч. Хотя тяжелый геморрагический энцефалит, аналогичный вызванному ВПГ, редко встречается у детей с ветряной оспой, последствия аналогичны энцефалиту, вызванному ВПГ. Синдром Рея (нарушение функции печени с гипогликемией и энцефалопатией), связанный с ветряной оспой и др. вирусными заболеваниями (напр., грипп), сейчас встречается редко: салицилаты больше не используются в качестве жаропонижающих ЛС в таких ситуациях.
3. Пневмония. Ветряночная пневмония — тяжелое осложнение, на которое приходится большая часть заболеваемости и смертности от ветряной оспы у взрослых и др. групп высокого риска. Пневмония также может осложнять ветряную оспу и у маленьких детей. Респираторные симптомы, которые могут включать кашель, одышку, цианоз, боль в груди при плеврите и кровохарканье, начинаются в течение 1-6 сут после появления сыпи. Курение — фактор риска тяжелой пневмонии, осложняющей ветряную оспу. Частота развития пневмонии при ветряной оспе м.б. выше у рожениц.
4. Прогрессирующая ветряная оспа. Прогрессирующая ветряная оспа с поражением внутренних органов, коагулопатией, тяжелым кровотечением и продолжающимся развитием везикулярных высыпаний через 7 сут — тяжелое осложнение первичной инфекции. Сильная боль в животе, которая может отражать поражение мезентериальных ЛУ или печени, или появление везикул с геморрагическим содержимым у здоровых подростков и взрослых, детей с ослабленным иммунитетом, беременных женщин и новорожденных, может предвещать тяжелое и потенциально смертельное заболевание.
Прогрессирующая ветряная оспа редко встречается у здоровых детей, но риск ее развития наиболее высок у детей с врожденными клеточными иммунодефицитными заболеваниями и ЗНО, особенно если XT и введение ГКС проводилось в течение инкубационного периода и абсолютное количество лимфоцитов составляет <500 кл/мкл.
Смертность среди детей, которые заразились ветряной оспой во время лечения ЗНО и не получали противовирусную терапию, приближалась к 7%. Смерть от ветряной оспы наступала в течение 3 сут после постановки диагноза пневмонии, вызванной ветряной оспой.
Дети, заболевшие ветряной оспой после трансплантации органов, также подвержены риску прогрессирования инфекции вируса ветряной оспы. Считается, что дети, проходящие длительную терапию низкими дозами системных ГКС или ИГКС, подвержены повышенному риску развития тяжелой ветряной оспы.
Прогрессирование заболевания действительно наблюдается у пациентов, получающих высокие дозы ГКС. Известны сообщения о подобных случаях у пациентов, получавших ИГКС, и у пациентов с БА, получающих несколько коротких курсов системной терапии ГКС.
У детей с нелеченой поздней стадией ВИЧ-инфекции описаны необычные клинические проявления ветряной оспы — высыпания, которые приобретают гиперкератотический вид. Кроме того, у этой группы пациентов новые высыпания формируются в течение нескольких недель или месяцев. Иммунизация ВИЧ-инфицированных детей, у которых процент CD4+ Т-лимфоцитов >15%, а также детей с лейкемией и опухолями солидных органов, находящихся в стадии ремиссии и XT которых м.б. прервана на 2 нед во время иммунизации или была прекращена, снизила частоту тяжелых заболеваний.
С момента появления универсальной программы иммунизации в США многие дети, у которых в дальнейшем может развиться иммунодефицит из-за болезни или лечения, получают защиту до развития иммуносупрессии. В результате снижения заболеваемости ветряной оспой дети с ослабленным иммунитетом менее подвержены воздействию вируса.
5. Опоясывающий герпес (Herpes zoster). Опоясывающий герпес проявляется в виде везикулярных высыпаний, сгруппированных в пределах 1-2 соседних дерматомов (рис. 3). У пожилых людей опоясывающий герпес начинается со жгучей боли или зуда, далее в этой области появляются кожные высыпания по ходу дерматомов. Почти у половины пожилых людей с опоясывающим герпесом возникают осложнения. Наиболее частое — постгерпетическая невралгия, болезненное состояние, поражающее нервы, несмотря на исчезновение кожных высыпаний. У ~4% пациентов развивается второй эпизод опоясывающего герпеса; >3 эпизодов встречаются редко.
Рисунок 3. Опоясывающий герпес с поражением поясничного дерматома
В отличие от опоясывающего герпеса у взрослых, это заболевание у детей редко сопровождается локальной болью, гиперестезией, зудом, субфебрильной ТТ или осложнениями. У детей сыпь скудная, в течение нескольких дней появляются новые высыпания (рис. 4); симптомы острого неврита минимальны, и полное излечение происходит в течение 1-2 нед. В отличие от взрослых, постгерпетическая невралгия у детей встречается редко. Повышенный риск развития опоясывающего герпеса в раннем детстве был описан у детей, инфицированных Varicella-zoster в/утробно или в первый год жизни.
Рисунок 4. Множество сгруппированных везикул на руке у ребенка с опоясывающим герпесом
У детей с ослабленным иммунитетом м.б. более тяжелая форма опоясывающего герпеса, как и у взрослых, включая постгерпетическую невралгию. Пациенты с ослабленным иммунитетом могут также переносить диссеминированное кожное заболевание, имитирующее ветряную оспу, с начальной дерматомной сыпью или без нее, а также висцеральное диссеминированное заболевание с пневмонией, гепатитом, энцефалитом и ДВС. У детей с тяжелым иммунодефицитом, особенно с запущенной ВИЧ-инфекцией, может наблюдаться необычное, хроническое или рецидивирующее кожное заболевание, ретинит или заболевание ЦНС без сыпи.
Более низкий риск развития опоясывающего герпеса среди вакцинированных детей с лейкемией, чем у детей, перенесших ветряную оспу, позволяет предположить, что вакцинный вирус реактивируется реже, чем Varicellazoster дикого типа. Исследование вакцинированных ВИЧ-инфицированных детей не выявило случаев опоясывающего герпеса через 4,4 года после иммунизации, что значительно отличалось от частоты его возникновения у детей, перенесших ветряную оспу.
На сегодняшний день исследования показывают, что риск опоясывающего герпеса у здоровых детей, получивших 1 дозу вакцины, ниже, чем у детей, перенесших ветряную оспу дикого типа. Необходимы дальнейшие наблюдения, чтобы определить, сохраняется ли более низкий риск среди пожилых людей, которые чаще подвержены развитию опоясывающего герпеса. Риск опоясывающего герпеса у здоровых детей после 2 доз вакцины против ветряной оспы не оценивался.
е) Диагностика. Ветряная оспа и опоясывающий герпес диагностируются по клиническим проявлениям. Лабораторная оценка не считается необходимой для диагностики или лечения. Однако поскольку заболеваемость ветряной оспой снизилась, лабораторное подтверждение диагноза становится все более полезным. Атипичный характер ветрянки прорыва с более высокой долей папулезных, а не везикулярных высыпаний создает проблемы для клинической и лабораторной диагностики.
Лейкопения типична в течение первых 72 ч после появления сыпи; за ней следует относительный и абсолютный лимфоцитоз. Результаты функциональных проб печени также слегка повышены (в 75% случаев). У пациентов с неврологическими осложнениями ветряной оспы или неосложненного опоясывающего герпеса отмечен умеренный лимфоцитарный плеоцитоз и незначительное или умеренное повышение содержания белка в СМЖ; концентрация глюкозы в СМЖ обычно в норме.
Быстрая лабораторная диагностика Varicella-zoster часто важна для пациентов из группы высокого риска. Лабораторная диагностика необходима для инфекционного контроля, особенно в случаях ветрянки прорыва, при которой наблюдаются легкие или атипичные проявления. Подтверждение инфекции, вызванной Varicella-zoster, м.б. выполнено во многих специализированных больничных лабораториях и во всех государственных мед. лабораториях.
Varicella-zoster можно быстро идентифицировать с помощью прямого флуоресцентного анализа клеток кожных высыпаний (везикулярная жидкость) за 15-20 мин; с помощью ПЦР-амплификации (везикулярная жидкость, корки) в течение нескольких часов или дней и с помощью быстрого культивирования со специфическим иммунофлуоресцентным окрашиванием (shell vial technique) через 48-72 ч. При отсутствии везикул или струпьев соскобы с поверхности пятнисто-папулезных элементов сыпи м.б. взяты для ПЦР или прямой РИФ. Varicella-zoster можно выделить с помощью методов культивирования тканей. Такие методы требуют специальных знаний, и вирус может вырасти через несколько дней или недель.
Из доступных тестов ПЦР считается наиболее чувствительным и позволяет дифференцировать штаммы дикого типа и вакцинные штаммы. Прямая РИФ специфична, позволяет быстро осуществить диагностику, но менее чувствительна, чем ПЦР. Хотя многоядерные гигантские клетки обнаруживаются с помощью неспецифических красителей (мазок Цанка), они обладают низкой чувствительностью и не позволяют дифференцировать вирус ветряной оспы от инфекций, вызванных ВПГ.
Идентификация штамма (генотипирование) позволяет отличить Varicella-zoster дикого типа от вакцинного штамма Varicella-zoster у вакцинированного ребенка. Однако генотипирование доступно только в специализированных референсных лабораториях. Лабораторные анализы с содержимым высыпаний не могут использоваться для ДД ветряной оспы и диссеминированного опоясывающего герпеса.
АТл IgG к Varicella-zoster обнаруживаются несколькими методами. Четырехкратное повышение уровня АТл IgG свидетельствует об острой инфекции (хотя для этого требуется задержка на 2-3 нед для получения образца тканей выздоравливающего); у вакцинированных людей коммерчески доступные тесты недостаточно чувствительны, чтобы всегда выявлять АТл после вакцинации, и 4-кратное повышение уровня АТл IgG может не произойти. Тесты на IgG-АТл к Varicella-zoster также м.б. полезны для определения иммунного статуса людей, чья история болезни ветряной оспы неизвестна или сомнительна.
Однако следует проявлять осторожность при интерпретации анализов, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом после контакта с источником Varicella-zoster. Из-за возможности получения л/п-результатов предпочтительнее полагаться на клиническую, а не на лабораторную информацию, в случае сомнений предположить, что человек заражен Varicella-zoster, и действовать соответствующим образом.
Определение IgM-АТл к Varicella-zoster бесполезно для рутинного подтверждения или исключения диагноза ветряной оспы, потому что коммерчески доступные методы ненадежны, а динамика повышения IgM при иммунном ответе не определена. Надежные анализы для выявления Varicella-zoster — определение специфических IgM — доступны лишь в некоторых референсных лабораториях, напр. в национальной лаборатории Varicella-zoster в CDC.
Серологические тесты бесполезны для первоначального диагноза опоясывающего герпеса, но значительное повышение титра IgG у выздоравливающего пациента при наличии атипичной картины опоясывающего герпеса подтверждает диагноз. Как и любой лабораторный тест, «-» результат исследования на ветряную оспу следует рассматривать с позиций клинической картины заболевания. Клиницисты должны использовать клиническую оценку, чтобы выбрать лучший курс лечения.
Обследование на наличие АТл к ВИЧ показано при установлении диагноза опоясывающего герпеса у лиц 18-60 лет, при рецидиве опоясывающего герпеса у лиц <60 лет при неизвестном или «-» ВИЧ-статусе*.
P.S. * КР РФ «Опоясывающий герпес», 2020 г.
Пациентам с клиническими симптомами ветряной оспы и наличием очаговой неврологической симптоматики, судорог, признаков в/черепной гипертензии в периоде высыпаний показана НСГ, МРТ ГМ, ЭМГ. При появлении катаральных явлений, аускультативных изменениях в легких и при подозрении на пневмонию проводят РОГК. Пациентам с симптомами поражения внутренних органов назначают КТ ГМ, печени, ПЖЖ, легких и почек, УЗИ ОБП. При поражении сердца проводят ЭКГ и ЭХоКГ, при конъюнктивите и кератоконъюнктивите — офтальмологическое обследование: визометрия проектором для исследования остроты зрения, наружный осмотр глаза и прилегающих тканей при естественном освещении, офтальмоскопия глазного дна прямым электрическим офтальмоскопом*.
P.S. * КР (протокол лечения) оказания МП помощи детям больным ветряной оспой, 2015 г.
ж) Лечение. Противовирусное лечение изменяет течение ветряной оспы и опоясывающего герпеса. Устойчивость к противовирусным ЛП редка для Varicella-zoster, но встречается у детей с ВИЧ-инфекцией и др. иммунодефицитными состояниями, когда частые рецидивы инфекций, вызванных Varicella-zoster, приводят к прохождению многократных курсов противовирусной терапии. Фоскарнет и цидофовир м.б. полезны для лечения устойчивых к ацикловиру инфекций, вызванных Varicella-zoster, но рекомендуется консультация специалиста по инфекционным заболеваниям.
1. Ветряная оспа. Единственный противовирусный ЛП, выпускаемый в жидкой форме и лицензированный для лечения ветряной оспы в педиатрии, — ацикловир. Учитывая профиль безопасности ацикловира и его эффективность при лечении ветряной оспы, применение этого ЛП в терапии всех детей, подростков и взрослых с ветряной оспой обоснованно. Однако регулярное использование ацикловира не ААР для терапии неосложненной ветряной оспы у здорового в остальном ребенка из-за незначительной пользы, стоимости ЛП и низкого риска осложнений ветряной оспы.
Пероральная терапия ацикловиром (20 мг/кг; максД 800 мг) 4 р/сут в течение 5 сут может использоваться для лечения неосложненной ветряной оспы у лиц с повышенным риском ее развития от умеренной до тяжелой. В эту группу входят лица >12 лет (не беременные) и дети >12 мес с хроническими кожными или легочными заболеваниями; лица, получающие краткосрочную, периодическую или аэрозольную терапию ГКС; лица, длительно получающие терапию салицилатами; вторичные случаи инфекции среди домашних контактов. Для максимального эффекта лечение следует начинать как можно раньше, предпочтительно в течение 24 ч после появления экзантемы.
Клиническая польза меньше, если лечение начато через >72 ч после появления экзантемы. Терапия ацикловиром не влияет на индукцию иммунитета против вируса ветряной оспы. Ацикловир успешно применялся для лечения ветряной оспы у беременных. Некоторые специалисты рекомендуют назначать фамцикловир или валацикловир детям старшего возраста, которые могут глотать таблетки. Эти ЛП обладают высокой активностью в отношении Varicella-zoster по тому же механизму, что и ацикловир, и лучше всасываются при приеме внутрь, чем ацикловир. Валацикловир (20 мг/кг; максД 1000 мг, вводится 3 р/сут, 5 сут) лицензирован для лечения ветряной оспы у детей 2-18 лет. Валацикловир и фамцикловир одобрены для лечения опоясывающего герпеса у взрослых.
Пероральная доза валацикловира для взрослых — 1 г 3 р/сут.
Пациенты, получающие эти противовирусные ЛП, должны употреблять больше жидкости, а при длительном применении следует часто контролировать функцию почек и количество лейкоцитов (особенно нейтрофилов). Общие побочные симптомы во время лечения валацикловиром — неврологические (головная боль, возбуждение, головокружение) и желудочно-кишечные (тошнота, боль в животе).
В/в-терапия показана при тяжелом течении болезни и ветряной оспе у пациентов с ослабленным иммунитетом (даже если она начата через >72 ч после появления сыпи). Любой пациент с признаками диссеминированной инфекции, включая пневмонию, тяжелый гепатит, тромбоцитопению или энцефалит, должен получить немедленное лечение. В/в-терапия ацикловиром (500 мг/м2 Q8H), начатая в течение 72 ч после развития начальных симптомов, снижает вероятность прогрессирования ветряной оспы и висцеральной диссеминации у пациентов из группы высокого риска.
Лечение продолжают в течение 7-10 сут или до момента, когда у пациента не будут появляться новые очаги высыпаний в течение 48 ч. Откладывать противовирусное лечение у лиц из группы высокого риска не рекомендуется, поскольку висцеральное распространение происходит в тот же период.
Устойчивый к ацикловиру Varicella-zoster обнаружен у детей, инфицированных ВИЧ. Этим детям можно вводить фоскарнет в/в (120 мг/кг в сутки, разделенный на приемы Q8H, 3 нед). Дозу следует скорректировать при почечной недостаточности. Сообщалось об устойчивости к фоскарнету при длительном применении. Цидофовир также полезен в этой ситуации. Из-за повышенного профиля токсичности фоскарнета и цидофовира эти два ЛП следует назначать после консультации со специалистом по инфекционным заболеваниям.
Для лечения ветряной оспы у детей показан интерферон альфа, меглюмина акридонацетат (противопоказан детям <4 лет, во время беременности и лактации), тилорон (противопоказан детям <7 лет, во время беременности и лактации), «Анаферон» (противопоказан детям <1 мес), иммуноглобулин человека нормальный. При болевом синдроме и лихорадке применяют диклофенак, ибупрофен, парацетамол. При среднетяжелых и тяжелых бактериальных осложнениях ветряной оспы назначают АБ: азитромицин, кларитромицин, цефотаксим, цефтриаксон, ванкомицин, амикацин, меропенем.
При тяжелой форме ветряной оспы с выраженными проявлениями лекарственной аллергии, при энцефалите и др. осложнениях со стороны НС применяют ГКС: преднизолон, дексаметазон. Для восстановления водно-электролитного баланса показаны р-ры (калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид), (калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид), меглюмина натрия сукцинат. Для профилактики инфицирования элементов сыпи используют антисептики и дезинфицирующие ЛП: р-р бриллиантового зеленого 1%, «Фукорцин». При наличии катарального синдрома применяют ацетилцистеин, фенспирид, при судорогах — диазепам, при развитии кровоточивости, кровотечений, анемии — этамзилат, свежезамороженную плазму крови человека, эритроцитарную взвесь, аминокапроновую кислоту*.
P.S. * КР (протокол лечения) оказания МП помощи детям больным ветряной оспой, 2015 г.
2. Опоясывающий герпес. Противовирусные ЛП эффективны при лечении опоясывающего герпеса. У здоровых взрослых ацикловир (внутрь по 800 мг 5 р/сут, 5-7 сут), фамцикловир (по 500 мг 3 р/сут, 7 сут) и валацикловир (по 1000 мг 3 р/сут, 7 сут) сокращают продолжительность заболевания, но не предотвращают развитие постгерпетической невралгии. У здоровых детей опоясывающий герпес считается менее тяжелым заболеванием, и постгерпетическая невралгия не возникает.
Лечение неосложненного опоясывающего герпеса у ребенка противовирусными ЛП требуется не всегда, хотя некоторые эксперты предлагают лечение ацикловиром внутрь (20 мг/кг; максД 800 мг), чтобы сократить продолжительность заболевания. Важно как можно скорее начать противовирусную терапию. Задержка >72 ч с момента появления сыпи ограничивает эффективность терапии.
Для опоясывающего герпеса у детей с ослабленным иммунитетом характерно тяжелое течение, а диссеминированное заболевание м.б. опасным для жизни. Пациенты с высоким риском диссеминированного заболевания должны получать ацикловир в/в (500 мг/м2 или 10 мг/кг Q8H). Ацикловир, фамцикловир и валацикловир для приема внутрь — варианты для пациентов с ослабленным иммунитетом и неосложненным опоясывающим герпесом, у которых риск висцерального распространения вируса низок. Неврит с опоясывающим герпесом следует лечить соответствующими анальгетиками. Использование ГКС при лечении опоясывающего герпеса у детей не рекомендуется.
Рекомендовано пациентам с опоясывающим герпесом с целью купирования клинических симптомов в дополнение к противовирусной терапии назначение интерферона гамма п/к 500 000 ME 1 р/сут через день, на курс 5 инъекций. Для предупреждения бактериальной суперинфекции показано местное применение спиртовых 1-2% р-ров анилиновых красителей [метилтиониния хлорид («Метиленовый синий»), бриллиантовый зеленый], фукорцин. При буллезных высыпаниях рекомендуется вскрыть пузыри (надрез выполняют стерильными ножницами) с последующим тушированием анилиновыми красителями или антисептическими р-ми (0,5% р-р хлоргексидина биглюконата и др.)*.
P.S. * КР РФ «Опоясывающий герпес», 2020 г.
з) Прогноз. Смертность от первичной ветряной оспы составляет 2-3:100 000 случаев заболевания, при этом самые низкие показатели летальности среди детей в возрасте 1-9 лет (~ 1:100 000 случаев). По сравнению с этими возрастными группами у младенцев в 4 раза больше риск летального исхода, а у взрослых — в 25 раз. Наиболее частые осложнения среди людей, умерших от ветряной оспы, — пневмония, осложнения со стороны ЦНС, вторичные инфекции и геморрагические состояния.
Смертность от нелеченой первичной инфекции среди детей с ослабленным иммунитетом в 1960-е гг. составляла 7%. В эпоху противовирусной терапии и улучшенной поддерживающей терапии прогноз также улучшается при лечении, назначаемом на ранних этапах болезни, но случаи заболевания с летальным исходом все еще происходят. При опоясывающем герпесе у здоровых детей благоприятный прогноз: болезнь проходит самостоятельно. У детей с ослабленным иммунитетом может наблюдаться тяжелое течение с осложнениями, а иногда и летальным исходом.
и) Профилактика. Передачу Varicella-zoster трудно предотвратить, особенно от людей с ветряной оспой, потому что человек м.б. заразным в течение 24-48 ч до появления первых высыпаний. Опоясывающий герпес менее заразен, чем ветряная оспа; но о заражении сообщалось даже при отсутствии прямого контакта с пациентом. Важна практика инфек ционного контроля, включая уход за пациентами с ветря ной оспой в изоляторах с системами фильтрации воздуха У всех мед. работников должен быть подтверж денный иммунитет к ветряной оспе (табл. 1) Невакцинированных мед. работников без др. доказа тельств иммунитета, которые подвергались непосред ственному воздействию Varicella-zoster, следует отправить в отпуск на 8-21 сут после контакта с зараженным человеком, поскольку они потенциально заразны в этот период.
1. Вакцина. Ветряная оспа — болезнь, которую можно предотвратить с помощью вакцинации. Вакцина против ветряной оспы содержит живой ослабленный Varicella-zoster (штамм Ока) и предназначена для введения п/к. В США вакцина против ветряной оспы рекомендуется для рутинного введения в виде схемы из 2 доз здоровым детям в возрасте 12-15 мес и 4-6 лет. Введение 2-й дозы до 4-6 лет допустимо, но оно проводится через >3 мес после 1-й дозы. Дополнительная вакцинация 2-й дозой рекомендуется детям и подросткам, получившим только 1 дозу. Вакцинация 2 дозами рекомендуется всем лицам без признаков иммунитета.
Минимальный интервал между 2 дозами — 3 мес для лиц <12 лет и 4 нед для детей старшего возраста, подростков и взрослых. Введение вакцины против ветряной оспы в течение 4 нед после вакцинации против кори и паротита (MMR) приводит к более высоким рискам ветрянки прорыва, поэтому рекомендуется вводить вакцины против ветряной оспы и MMR одновременно в разных местах или с интервалом 4 нед. Вакцина против ветряной оспы может вводиться в виде моновалентной вакцины (для всех здоровых людей >12 мес) или в виде четырехвалентной вакцины против кори-паротита-краснухи-ветряной оспы (MMRV, только для детей 12 мес-12 лет).
Вакцина против ветряной оспы противопоказана лицам с анафилактической реакцией на любой компонент вакцины в анамнезе; беременным женщинам; людям с клеточноопосредованной иммунной недостаточностью, в т.ч. с лейкемией, лимфомой и др. ЗНО, поражающими костный мозг или лимфатическую систему; лицам, получающим иммуносупрессивную терапию; и лицам, у которых в семейном анамнезе отмечен врожденный или наследственный иммунодефицит у родственников 1-й степени родства, если не продемонстрирована иммунная компетентность потенциального реципиента вакцины. Детям с изолированным гуморальным иммунодефицитом можно вводить вакцину против ветряной оспы.
Следует оценить необходимость вакцинации ВИЧ-инфицированных детей с процентным содержанием CD4+ Т-лимфоцитов >15%. Эти дети должны получить 2 дозы вакцины с интервалом в 3 мес. Перед вакцинацией необходимо ознакомиться со специальными рекомендациями по иммунизации этих детей. Данные показывают, что вакцина против ветряной оспы очень эффективна в профилактике опоясывающего герпеса у детей, инфицированных ВИЧ. MMRV не следует вводить в качестве замены компонентных вакцин ВИЧ-инфицированным детям. Две вакцины против опоясывающего герпеса лицензированы для использования в профилактике этого заболевания и для снижения частоты постгерпетической невралгии у лиц >50 лет, причем рекомбинантная вакцина предпочтительнее живой.
Вакцины против опоясывающего герпеса не используются для его лечения или терапии постгерпетической невралгии.
В РФ на 2021 г. вакцинопрофилактика опоясывающего герпеса не проводится*.
P.S. * КР РФ «Опоясывающий герпес», 2020 г.
2. Побочные эффекты, связанные с вакцинацией. Вакцина против ветряной оспы безопасна и хорошо переносится. Частота жалоб в месте инъекции, наблюдаемая через <3 сут после вакцинации, была несколько выше после дозы 2 (25%), чем после дозы 1 (22%). У 1-5% здоровых вакцинированных людей отмечена небольшая, связанная с вакцинацией экзантема, состоящая из 6-10 папулезно-везикулярных, на гиперемированном основании поражений с пиком через 8-21 сут после вакцинации. Серьезные побочные реакции, вызванные вакцинным штаммом, встречаются редко и включают пневмонию, гепатит, менингит, рецидивирующий опоясывающий герпес, тяжелую экзантему и летальный исход (четыре случая).
Передача вакцинного штамма Varicella-zoster восприимчивым лицам — очень редкое событие у здоровых реципиентов вакцины (11 случаев от девяти вакцинированных, все при наличии сыпи у вакцинированного). Вакцина MMRV повышает риск развития фебрильных судорог через 5-12 сут после первой дозы у детей в возрасте 12-23 мес по сравнению с одновременным применением вакцины MMR и вакцины против ветряной оспы (один дополнительный фебрильный приступ на каждые 2500 вакцинированных детей).
3. Постконтактная профилактика. Вакцина, которую вводят здоровым детям в течение 3-5 сут после заражения (желательно как можно скорее), эффективна для предотвращения или лечения ветряной оспы. Вакцина против ветряной оспы рекомендована для использования после контакта с зараженным человеком и для борьбы со вспышками. Прием ацикловира внутрь в конце инкубационного периода может изменить последующее течение ветряной оспы у здорового ребенка. Однако подобное использование ЛП не рекомендуется до тех пор, пока не будет проведена дальнейшая оценка.
Введение специфического Ig в качестве постконтактной профилактики рекомендуется детям с ослабленным иммунитетом, беременным женщинам и новорожденным, подвергшимся воздействию ветряной оспы. С 2012 г. продукт VariZIG лицензирован для использования в США. VariZIG можно приобрести у специализированных дистрибьюторов в США. Рекомендуемая доза — 1 флакон (125 ЕД) на каждые 10 кг увеличения МТ (максД 625 ЕД), за исключением младенцев с МТ <2 кг, которым следует вводить 0,5 флакона. VariZIG следует вводить в/м как можно скорее, но он эффективен в течение 10 сут после заражения.
Новорожденные, матери которых болеют ветряной оспой от 5 сут до родов до 2 сут после родов, должны получить VariZIG (0,5 флакона для детей <2 кг и 1 флакон для детей с >2 кг). VariZIG также показан беременным женщинам и лицам с ослабленным иммунитетом без признаков иммунитета против ветряной оспы. К ним относятся госпитализированные недоношенные дети, родившиеся на сроке <28 нед беременности (или с МТ <1000 г), подвергшиеся воздействию ветряной оспы, независимо от иммунитета матери к ветряной оспе; и госпитализированные недоношенные дети, родившиеся на сроке >28 нед беременности, которые подверглись воздействию ветряной оспы и матери которых не имеют признаков иммунитета к ветряной оспе. Пациенты, принимающие VariZIG, должны находиться под тщательным наблюдение. При развитии заболевания их необходимо лечить ацикловиром.
Тесный контакт между восприимчивым пациентом из группы высокого риска и пациентом с опоясывающим герпесом также считается показанием для профилактики VariZIG. Пассивное введение АТл или лечение не снижает риска развития опоясывающего герпеса и не изменяет клиническое течение ветряной оспы или опоясывающего герпеса при назначении их после появления симптомов. Хотя лицензированные пулированные ЛП иммуноглобулина для в/в-введения содержат АТл против Varicellazoster, их титр варьирует от партии к партии.
В ситуациях, когда введение VariZIG невозможно, можно ввести иммуноглобулин для в/в-введения (400 мг/кг однократно в течение 10 сут после воздействия). У ИКП, которые получали высокие дозы иммуноглобулина для в/в-введения (>400 мг/кг) по др. показаниям в течение 2-3 нед до воздействия Varicella-zoster, можно ожидать наличие сывороточных АТл к этому вирусу.
Видео этиология, патогенез сыпи у детей - экзантем (кори, краснухи, инфекционной эритемы, розеоле, ветряной оспе)
