Парвовирусы — небольшие одноцепочечные ДНК-вирусы. Они являются распространенными инфекционными агентами различных видов животных, включая млекопитающих, птиц и насекомых. Парвовирусы как группа представлены рядом важных животных патогенов. Существует пять различных типов парвовирусов, которые, как известно, инфицируют людей: зависимые вирусы, также называемые аденоассоциированными вирусами (AAV; англ. Adeno-Associated Virus), парвовирус В19 (B19V), бокавирусы человека (HBoV; англ. Human Bocavirus), парвовирус 4 (PARV4) и буфавирус человека (HBuV; англ. Human bufavirus). B19V и HBoV — единственные два парвовируса, которые, как известно, являются патогенными для человека.
B19V — наиболее хорошо изученный и клинически важный из парвовирусов человека, являющийся причиной инфекционной эритемы/«пятой болезни». Недавно описанный бокавирус человека — новый патоген.
а) Этиология. Пять парвовирусов человека достаточно отличаются др. от др., чтобы представлять пять разных родов семейства Parvoviridae. B19V является представителем рода Erythroparvovirus. Вирус состоит из капсида икосаэдрического белка без оболочки и содержит геном одноцепочечной ДНК размером ~5,5 kb. Он относительно устойчив к нагреванию и растворителям.
Он антигенно отличается от парвовирусов др. млекопитающих и имеет только один известный серотип с тремя описанными отдельными генотипами. Относительно короткий геном парвовируса не кодирует ДНК-полимеразу, поэтому всем парвовирусам требуются либо факторы клетки-хозяина, присутствующие в поздней S-фазе, либо коинфекции с др. вирусом для репликации их ДНК. B19V может эффективно размножаться in vitro только в CD36+ эритроидных клетках-предшественниках, имеющихся в костном мозге человека, пуповинной и периферической крови.
HBoV является представителем рода Bocaparvovirus. HBoV был впервые выделен из образцов носоглотки у детей с инфекцией ДП в 2005 г. Он был идентифицирован с использованием амплификации и секвенирования методом случайной ПЦР, специально разработанной для обнаружения ранее неизвестных вирусных последовательностей. Анализ последовательностей генов показал сходство с парвовирусами крупного рогатого скота и собак, поэтому был назван бокавирусом человека. Позже в образцах стула были идентифицированы три др. вируса HBoV, названные типами 2, 3 и 4 HBoV, а исходный респираторный изолят получил название HBoV1.
Структура капсида HBoV и размер генома аналогичны таковым у B19V, но геномная организация и репликация отличаются (хотя и не полностью охарактеризованы на сегодняшний день). HBoV не могут размножаться в обычной культуре клеток, но растут в псевдостратифицированной системе культивирования эпителиальных клеток ДП человека.
AAV являются представителями рода Dependoparvovirus и были первыми парвовирусами, обнаруженными у людей. Первоначально они были идентифицированы как контаминанты в препаратах аденовируса, в результате чего получили обозначение AAV. Позже они были выделены непосредственно из образцов тканей человека, и теперь известно, что несколько серотипов AAV обычно инфицируют людей.
У AAV есть уникальный жизненный цикл, который может проходить по одному из двух путей: (1) литическая инфекция с репликацией вирусной ДНК и образованием нового вируса/(2) интеграция вируса в ДНК клетки-хозяина. В присутствии «вспомогательного» вируса, обычно аденовируса/ВГЧ, AAV может реплицировать свою ДНК, продуцировать капсиды и высвобождать новые вирионы путем лизиса клеток. В отсутствие заражения вирусом-помощником геном AAV интегрируется в ДНК клетки-хозяина. Эта особенность вызвала интерес к AAV как к потенциальным векторам для генной терапии.
Хотя инфицирование людей AAV — обычное явление, связь с заболеванием и свидетельства патогенности отсутствуют, поэтому этот вирус не будет обсуждаться в этой главе.
PARV4 был первоначально идентифицирован в 2005 г. из крови взрослого пациента с острым вирусным синдромом, который также употреблял в/в-наркотики, и был коинфицирован вирусом гепатита С. Впоследствии этот вирус был обнаружен у доноров крови и пулов донорской плазмы во многих странах. По-видимому, он присутствует у ~3% доноров крови в США и в 4% пулов плазмы. В настоящее время не существует известного заболевания/клинической симптоматики, обусловленных инфекцией. Точно так же BuV — парвовирус, который недавно был обнаружен у людей, но его роль в качестве патогена не определена. Впервые он был выявлен в 2012 г. в кале у детей <5 лет с острой диареей.
BuV является представителем рода Protoparvovirus, a PARV4 был отнесен к новому роду парвовирусов — Tetraparvovirus. Эпидемиология и клиническая значимость обоих этих вирусов требуют дальнейшего изучения.
б) Эпидемиология:
1. Парвовирус В19. Инфекции, вызванные вирусом B19V, широко распространены во всем мире. Клинически очевидные инфекции, напр. болезни, которые сопровождаются сыпью, инфекционная эритема и преходящий апластический криз, наиболее распространены у детей школьного возраста (70% случаев возникают у пациентов 5-15 лет). Сезонные пики приходятся на конец зимы и весну, со спорадическими инфекциями в течение года. Распространенность серопозитивности увеличивается с возрастом, у 40-60% взрослых имеются признаки предшествующей инфекции.
Передача B19V осуществляется респираторным путем, предположительно, путем крупнокапельного распространения вируса через носоглотку. Уровень передачи составляет 15-30% среди восприимчивых контактов в домохозяйстве, при этом матери заражаются чаще, чем отцы. При вспышках инфекционной эритемы в начальной школе частота повторных эпизодов заболевания 10-60%. Случаются также в/больничные вспышки с частотой повторных заболеваний в 30% среди восприимчивых мед. работников.
Хотя респираторное распространение является основным путем передачи, B19V также передается с кровью и продуктами крови, что было зарегистрировано среди детей с гемофилией, получающих фактор свертывания крови от общего донора. Учитывая устойчивость вируса к растворителям, передача возбудителя может происходить через фомиты (контаминированные патогенами предметы) в детских учреждениях и др. группах, но этот способ передачи не был установлен.
2. Бокавирусы человека. В большинстве опубликованных исследований использовались молекулярные методы для обнаружения ДНК HBoV в респираторных секретах, образцах фекалий, крови и др. тканях. ДНК HBoV (HBoVl) обычно можно обнаружить в респираторных секретах детей, госпитализированных с острыми инфекциями НДП. Чаще встречается у детей <2 лет и, по-видимому, связано с респираторным заболеванием с проявлениями бронхообструкции. Однако его можно выделить из респираторных выделений бессимптомных детей и часто можно обнаружить как коинфекцию с др. распространенными респираторными патогенами детей этого возраста, включая РСВ, метапневмовирус человека и риновирусы.
Это вызвало некоторую путаницу в отношении патогенной роли HBoV при острой инфекции НДП, в т.ч. может ли он сохраняться в выделениях долгое время после субклинической инфекции или требуется вспомогательный вирус. Было проведено ограниченное количество сероэпидемиологических исследований, которые предполагают, что инфекция часто встречается у детей <5 лет.
Самые последние исследования доказывают, что вирус на самом деле является патогенным, особенно у детей <2 лет с бронхообструктивными заболеваниями и острой инфекцией НДП, поскольку HBoV1 с большей вероятностью будет единственным вирусом, изолированным у этих пациентов, а также иметь картину острой реакции АТл при тестировании. При использовании количественной ПЦР обнаруживается, что в этих клинически явных случаях вирус имеет гораздо более высокий титр.
ДНК HBoV (HBoV2, HBoV3 и HBoV4) также была обнаружена в образцах фекалий в исследованиях, проведенных в разных странах, но ее роль как причины вирусного гастроэнтерита все еще не определена.
в) Патогенез:
1. Парвовирус В19. Первичной мишенью инфекции B19V является линия эритроидных клеток, в частности предшественников эритроидов на стадии пронормобластов. Вирусная инфекция вызывает лизис клеток, приводящий к прогрессирующему истощению предшественников эритроидных клеток и временной остановке эритропоэза. Вирус не оказывает видимого воздействия на линию миелоидных клеток. Тропизм к эритроидным клеткам связан с АГн Р-группы крови эритроцитов, который является первичным клеточным рецептором вируса, а также обнаруживается на эндотелиальных клетках, клетках плаценты и клетках миокарда плода.
Тромбоцитопения и нейтропения часто наблюдаются клинически, но патогенез этих аномалий необъясним.
Экспериментальное заражение здоровых добровольцев вирусом B19V выявило двухфазное заболевание. Через 7-11 дней после инокуляции у субъектов наблюдалась виремия и выделение вируса из носоглотки с проявлениями в виде лихорадки, недомогания и ринореи. Количество ретикулоцитов упало до неопределяемого уровня, но привело только к легкому, клинически незначительному падению Hb в сыворотке. С появлением специфических АТл симптомы исчезли, а Hb сыворотки вернулся к норме.
У нескольких наблюдаемых появилась сыпь в сочетании с артралгией через 17-18 дней после заражения. Некоторые проявления инфекции В19, такие как преходящий апластический криз, по-видимому, являются прямым результатом вирусной инфекции, тогда как др., включая экзантему и артрит, по-видимому, являются постинфекционными явлениями, обусловленными иммунным ответом. Биопсия кожи пациентов с инфекционной эритемой выявляет отек эпидермиса и периваскулярный мононуклеарный инфильтрат, как при иммуноопосредованном процессе.
Лица с хронической гемолитической анемией и повышенным обменом эритроцитов очень чувствительны к незначительным нарушениям эритропоэза. Инфекция B19V приводит к временной остановке производства эритроцитов и резкому падению сывороточного Hb, что часто требует переливания крови. Количество ретикулоцитов падает до неопределяемого уровня, что свидетельствует о лизисе инфицированных предшественников эритроидов. Гуморальный иммунитет имеет решающее значение в борьбе с инфекцией.
Специфический IgM появляется в течение 1-2 дней после заражения, за ним следует анти-В19 IgG, что приводит к контролю инфекции, восстановлению ретикулоцитоза и повышению уровня Hb в сыворотке.
Лица с нарушенным гуморальным иммунитетом подвергаются повышенному риску более серьезной/стойкой инфекции B19V, которая обычно проявляется как хроническая аплазия эритроцитов, хотя также описаны нейтропения, тромбоцитопения и недостаточность костного мозга. Дети, проходящие курс XT от лейкемии/др. форм рака, реципиенты трансплантата и пациенты с врожден-ными/приобретенными иммунодефицитными состояниями (включая СПИД) подвержены риску хронических инфекций B19V.
Инфекции у плода и новорожденного в некоторой степени аналогичны инфекциям у лиц с ослабленным иммунитетом. B19V вызывает неиммунную водянку плода и мертворождение у женщин, перенесших первичную инфекцию, но, по-видимому, не обладает тератогенным действием. Как и большинство парвовирусов млекопитающих, B19V может проникать через плаценту и вызывать инфекцию плода во время первичной инфекции матери. Цитопатические эффекты парвовируса проявляются прежде всего в эритробластах костного мозга и участках экстрамедуллярного кроветворения в печени и селезенке.
Инфицирование плода, предположительно, может произойти уже на 6-й неделе беременности, когда эритробласты впервые обнаруживаются в печени плода; после 4 мес беременности кроветворение переключается на костный мозг. В некоторых случаях инфицирование приводит к глубокой анемии плода и последующей СН с высокой ФВ. Возникает водянка плода, часто приводящая к его смерти. Может также иметь место прямое воздействие вируса на ткань миокарда, что способствует развитию СН. Однако большинство инфекций во время беременности заканчивается нормальными родами. Сообщалось, что у некоторых бессимптомных младенцев при этом имела место хроническая постнатальная инфекция B19V, значение которой неизвестно.
2. Бокавирусы человека. Механизмы репликации и патогенеза HBoV на сегодняшний день плохо изучены. Рост HBoV1 в культуре ткани затруднен, хотя, как отмечалось выше, вирус культивировали в первичных респираторных эпителиальных клетках. Первичным сайтом репликации вируса, по-видимому, являются ДП, поскольку вирус обнаруживается здесь наиболее часто и с наибольшим количеством копий. HBoVl также иногда обнаруживался в сыворотке крови, что указывает на возможность системного распространения. HBoV1 был обнаружен в кале, но количество копий очень низкое. Напротив, типы HBoV2-4 обнаруживаются преимущественно в стуле, но типы клеток-хозяев неизвестны.
г) Клинические проявления:
1. Парвовирус В19. Многие инфекции клинически не проявляются. Для инфицированных детей характерна сыпь — инфекционная эритема. Взрослые, особенно женщины, часто страдают от острой полиартропатии с/без сыпи.
- Инфекционная эритема (пятое заболевание). Наиболее частым проявлением B19V является инфекционная эритема, также известная как пятое заболевание, которое является доброкачественным самостоятельно купирующимся экзантематозным заболеванием детского возраста.
Инкубационный период инфекционной эритемы составляет 4-28 дней (в среднем 16-17 дней). Продромальная фаза слабо выражена, наблюдаются субфебрильная ТТ в 15-30% случаев, головная боль и симптомы легкой инфекции ВДП. Отличительным признаком инфекционной эритемы является характерная сыпь, возникающая в 3-й стадии, которая не всегда различима. Начальная стадия — эритематозное покраснение лица, часто описываемое как проявление «пощечины» (рис. 1).
Рисунок 1. Инфекционная эритема. Двусторонняя эритема щек, которую можно сравнить с проявлением «пощечины».
Сыпь быстро/одномоментно распространяется на туловище и проксимальные части конечностей в виде диффузной макулярной эритемы на 2-й стадии.
Очищение центра сыпи от макулярных поражений происходит быстро, придавая ей кружевной, сетчатый вид (рис. 2). Сыпь, как правило, более заметна на разгибательных поверхностях, не затрагивает ладони и подошвы. У больных детей лихорадка отсутствует, и они не выглядят больными. У некоторых есть петехии. Дети старшего возраста и взрослые часто жалуются на легкий кожный зуд. Сыпь проходит спонтанно без шелушения, но имеет тенденцию увеличиваться и уменьшаться в течение 1-3 нед. Может рецидивировать при воздействии солнечного света, тепла, ФН и стрессе. Описаны также лимфаденопатия и атипичные папулезные, пурпурные, везикулярные высыпания.
Рисунок 2. Инфекционная эритема. Сетчатая эритема на плече пациента с инфекционной эритемой.
- Артропатия. Артрит и артралгия могут возникать изолированно/с др. симптомами. Симптомы поражения суставов гораздо чаще встречаются среди взрослых и подростков с инфекцией B19V. Женщины страдают чаще мужчин. В крупной вспышке пятой болезни 60% взрослых мужчин и 80% взрослых женщин сообщили о симптомах со стороны суставов. Они варьируют от диффузной полиартралгии с утренней скованностью до явного артрита. Чаще всего поражаются суставы рук, запястий, коленей и лодыжек, но м.б. поражен практически любой сустав.
Симптомы проходят самостоятельно и у большинства пациентов исчезают в течение 2-4 нед. У некоторых пациентов м.б. длительное многомесячное течение, что свидетельствует о развитии РА.
У некоторых из этих пациентов отмечается преходящая «+» реакция на Hb, но без разрушения суставов.
- Преходящий апластический кризис. Преходящая остановка эритропоэза и абсолютная ретикулоцитопения, вызванная инфекцией B19V, приводит к внезапному падению Hb в сыворотке крови у лиц с хроническими гемолитическими состояниями. Эта индуцированная B19V аплазия эритроцитов/транзиторный апластический криз возникает у пациентов со всеми типами хронического гемолиза и/или быстрого обмена эритроцитов, включая СКА, талассемию, наследственный сфероцитоз и дефицит пируваткиназы.
В отличие от детей с инфекционной эритемой, пациенты с апластическим кризом страдают лихорадкой, недомоганием, вялостью и имеют признаки и симптомы тяжелой анемии, включая бледность, тахикардию и тахипноэ. Сыпь бывает редко. Инкубационный период преходящего апластического криза короче, чем у инфекционной эритемы, потому что кризис возникает одновременно с виремией. У детей с серповидно-клеточной гемоглобинопатией также м.б. сопутствующий вазоокклюзионный болевой криз, что еще больше затрудняет идентификацию клинической картины.
- Люди с ослабленным иммунитетом. Лица с ослабленным гуморальным иммунитетом подвержены риску хронической инфекции B19V. Хроническая анемия — наиболее частое проявление, иногда сопровождающееся нейтропенией, тромбоцитопенией/полным подавлением костного мозга. Хронические инфекции возникают у лиц, получающих XT рака/иммуносупрессивную терапию при трансплантации, а также у лиц с врожденными иммунодефицитами, СПИДом и функциональными дефектами продукции IgG, которые вследствие этого не могут генерировать нейтрализующие АТл.
- Инфекция плода. Первичная материнская инфекция вызывает неиммунную водянку плода и в/утробную гибель плода, при этом риск потери плода после инфицирования оценивается в 2-5%. Механизм заболевания плода, по-видимому, связан с вирусной аплазией эритроцитов, в то время как эритроидная фракция быстро увеличивается, что приводит к глубокой анемии, СН с высокой ФВ и водянке плода. Вирусная ДНК обнаружена в инфицированном абортивном материале. Наиболее чувствительным периодом считается II триместр, но о гибели плода сообщают на каждом этапе беременности.
Если есть подозрение на инфекцию B19V у матери, чувствительными неинвазивными методами для диагностики анемии и водянки являются УЗИ плода и измерение максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии. Большинство младенцев, инфицированных в/утробно, рождаются нормально в срок, включая тех, у кого были признаки водянки на УЗИ. Небольшая группа младенцев, инфицированных в/утробно, может в дальнейшем страдать хронической/стойкой постнатальной инфекцией B19V, значение которой неизвестно.
В нескольких случаях сообщалось о врожденной анемии вследствие в/утробного инфицирования B19V, иногда следующей за в/утробной водянкой. Этот процесс может имитировать др. формы врожденной гипопластической анемии (напр., синдром Даймонда-Блэкфана). Инфекция плода B19V также проявляется поражением костей, но не вызывает др. врожденные дефекты. B19V лишь одна из многих причин водянки плода.
- Миокардит. Инфекция B19V вызывает развитие миокардита у плода, младенцев, детей и некоторых взрослых. Диагноз часто основывается на серологических данных, указывающих на сопутствующую инфекцию B19V, но во многих случаях в сердечной ткани обнаруживается ДНК B19V. Вероятно развитие миокардита, связанного с B19V, поскольку известно, что клетки миокарда, плода экспрессируют АГн-Р, клеточный рецептор вируса. В тех немногих случаях, в которых проводится гистология, описывается преимущественно лимфоцитарный инфильтрат. Результаты варьировали от полного выздоровления до хронической кардиомиопатии и смертельной остановки сердца.
Хотя миокардит, вызванный B19V, кажется редким явлением, но существует достаточно доказательств, чтобы рассматривать B19V как потенциальную причину лимфоцитарного миокардита, особенно у младенцев и лиц с ослабленным иммунитетом.
- Другие кожные проявления. Сообщалось о множестве атипичных кожных высыпаний при инфекции B19V. Большинство из них имеют петехиальный/пурпурный характер, часто с признаками васкулита при биопсии. Среди этих высыпаний папулезно-пурпурный синдром перчаток и носков хорошо известен в дерматологической литературе как явно обусловленный инфекцией B19V (рис. 3). Синдром характеризуется лихорадкой, зудом, болезненными отеками и эритемой, локализованными в дистальных отделах конечностей с четким распределением по границе перчаток и носков, а также акральными петехиями и поражениями полости рта.
Рисунок 3. Фотографии, на которых видна петехиальная сыпь на конечностях (А) с четкой границей на лодыжках (В) у 6-летнего ребенка.
Данные проявления купируются самостоятельно и проходят в течение нескольких недель. Хотя синдром был первоначально описан у молодых людей, с тех пор был опубликован ряд сообщений о проявлении его у детей. В случаях, вызванных инфекцией B19V, высыпание сопровождается серологическими признаками острой инфекции. Сообщалось также о генерализованных петехиях.
2. Бокавирусы человека. Во многих исследованиях сообщалось о связи между инфекцией ДП и инфекцией HBoV1, обнаруженной с помощью ПЦР респираторных секретов, в первую очередь носоглоточных. Клинические проявления в этих исследованиях варьировали от легких симптомов со стороны ВДП до пневмонии. Однако роль HBoV1 как патогена была поставлена под сомнение в связи с обнаружением вируса у бессимптомных детей и частым обнаружением др. респираторных вирусов в тех же образцах. Тем не менее исследования, включавшие некоторую комбинацию количественной ПЦР, ПЦР сыворотки и серологии, были более убедительными в отношении HBoV1 как патогена человека.
Использование количественного метода ПЦР также, по-видимому, позволяет различать инфекцию HBoVl (с бронхообструкцией) и длительное выделение вируса, поскольку пациенты с более высокими вирусными титрами с большей вероятностью будут иметь симптомы, виремию и HBoV1, выделенные самостоятельно без др. вирусов.
ДНК HBoV2 была обнаружена в кале у 3-25% детей с гастроэнтеритом, но часто совместно с др. кишечным вирусом. ДНК HBoV типов 2, 3 и 4 обнаруживается в стуле здоровых людей без каких-либо симптомов. В настоящее время существует немного данных, связывающих HBoV2, HBoV3 и HBoV4 с гастроэнтеритом/каким-либо клиническим заболеванием. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, вызывает ли какой-либо из HBoV случаи детского гастроэнтерита.
д) Диагностика:
1. Парвовирусная В19-инфекция. Диагноз инфекционной эритемы обычно основывается на клинических проявлениях типичной сыпи и редко требует вирусологического подтверждения. Точно так же диагноз типичного преходящего апластического криза у ребенка с СКА обычно ставится на основании клинических данных без специального вирусологического тестирования.
Для диагностики инфекции B19V доступны серологические тесты. В19-специфический IgM быстро нарастает после инфицирования и сохраняется 6-8 нед. IgG к B19V служит маркером перенесенной инфекции/иммунитета. IgM к B19V является лучшим маркером недавней/острой инфекции при исследовании единичного образца сыворотки; сероконверсию IgG к B19V в парных сыворотках также можно использовать для подтверждения недавней инфекции. Обнаружение IgG к B19V в отсутствие IgM даже при высоком титре не является диагностическим признаком недавней инфекции.
Серологический диагноз ненадежен у людей с ослабленным иммунитетом. Диагностика у этих пациентов требует методов обнаружения вирусной ДНК. Поскольку вирус не может быть выделен с помощью стандартной культуры клеток, для постановки диагноза необходимы методы обнаружения вирусных частиц/вирусной ДНК, такие как ПЦР и гибридизация нуклеиновых кислот. Эти тесты малодоступны за пределами исследовательских центров/справочных лабораторий. Пренатальная диагностика водянки плода, индуцированной B19V, м.б. выполнена путем обнаружения вирусной ДНК в крови плода/околоплодных водах вышеуказанными методами.
2. Бокавирусные инфекции человека. Инфекции HBoV1 нельзя отличить от др. ОРВИ по клинической картине. ДНК HBoV м.б. легко обнаружена методами ПЦР, и теперь она включена в несколько коммерчески доступных ПЦР-анализов на множественные респираторные вирусы. Количественная ПЦР нужна для ДД острой инфекции и стойкого выделения вируса, поскольку более высокое число копий вируса (> 104 генома HBoVl/мл) коррелирует с острым заболеванием, но этот тест малодоступен. Аналогичным образом были разработаны серологические методы для обнаружения специфических АТл IgM и IgG, но они также обычно не доступны, и существуют проблемы с перекрестной реактивностью между АТл к разл. типам HBoV.
Самый надежный метод диагностики инфекции HBoV1 будет включать обнаружение вирусной ДНК в сыворотке с помощью ПЦР и в образцах из ДП с помощью количественной ПЦР с одновременным обнаружением IgM/диагностического ответа IgG в парных образцах.
е) Дифференциальная диагностика:
1. Парвовирус В19. Сыпь при инфекционной эритеме необходимо дифференцировать с сыпью при краснухе, кори, энтеровирусных инфекциях и реакциях на ЛС. Сыпь и артрит у детей старшего возраста должны побуждать к рассмотрению ювенильного РА, СКВ, сывороточной болезни и др. СЗСТ.
2. Бокавирус человека. Респираторные заболевания и бронхообструктивный синдром, вызванные HBoV1, нельзя клинически отличить от др. ОРВИ, особенно вызванных РСВ, метапневмовирусом человека, риновирусом, энтеровирусом D68 и вирусом парагриппа. Инфекция HBoV1 у детей младшего возраста, по-видимому, больше всего напоминает инфекцию, вызванную РСВ и метапневмовирусом человека, поскольку клинические симптомы и возрастные диапазоны частично совпадают.
ж) Лечение:
1. Парвовирус В19. Специфической противовирусной терапии B19V-инфекции не существует. Коммерческие партии в/в-иммуноглобулина (ВВИГ) с некоторым успехом использовали для лечения связанных с B19V эпизодов анемии и недостаточности костного мозга у детей с ослабленным иммунитетом. Специфические АТл могут способствовать удалению вируса, но не всегда необходимы, поскольку часто бывает достаточно прекращения цитотоксической XT с последующим восстановлением иммунной функции. У пациентов с маловероятным улучшением иммунного статуса, таких как пациенты со СПИДом, введение ВВИТ может дать только временную ремиссию, и могут потребоваться периодические реинфузии.
У пациентов со СПИДом сообщалось об исчезновении инфекции B19V после начала высокоактивной АРВТ без использования ВВИГ.
Не было опубликовано контролируемых исследований относительно дозирования ВВИГ при аплазии эритроцитов, вызванной B19V. В многочисленных отчетах о случаях и ограниченных клинических сериях сообщалось об успешном лечении тяжелой анемии при хронической инфекции B19V с использованием нескольких разл. режимов дозирования ВВИГ. Обычно рекомендуется начальная доза 400 мг/кг в сутки в течение 5 дней. Доза и продолжительность введения ВВИГ м.б. скорректированы в зависимости от ответа на терапию.
Плоды с анемией и водянкой, инфицированные B19V, успешно лечились с помощью в/утробного переливания эритроцитов, но эта процедура сопряжена со значительными рисками. После диагностики водянки плода, независимо от предполагаемой причины, мать должна быть направлена в центр терапии плода для дальнейшего обследования из-за высокого риска серьезных осложнений.
2. Бокавирус человека. Специфической противовирусной терапии не существует. В зависимости от степени тяжести заболевания рекомендуется соответствующее поддерживающее лечение вирусных инфекций НДП и пневмонии. Нет данных о реакции на бронхолитическую терапию у детей с бронхообструкцией, вызванной HBoV1.
з) Осложнения:
1. Парвовирус В19. Инфекционная эритема часто сопровождается артралгиями/артритом у подростков и взрослых, которые могут сохраняться после исчезновения сыпи. B19V редко может вызывать тромбоцитопеническую пурпуру. Сообщалось о неврологических осложнениях, включая асептический менингит, энцефалит и периферическую невропатию в связи с инфекцией B19V, как у людей с ослабленным иммунитетом, так и у ЗЛ. Частота инсульта может увеличиваться у детей с СКА после транзиторного апластического криза, вызванного B19V. B19V также является причиной инфекционно-ассоциированного гемофагоцитарного синдрома, обычно у лиц с ослабленным иммунитетом.
2. Бокавирусы человека. Нет исследований, сообщающих об осложнениях инфекции HBoV1. Возможны осложнения в виде свистящего дыхания и вирусной пневмонии, в т.ч. гипоксемия и вторичная бактериальная инфекция.
и) Профилактика:
1. Парвовирус В19. Дети с инфекционной эритемой при обращении не заразны, поскольку сыпь и артропатия представляют собой иммуноопосредованные постинфекционные явления. Изоляция и исключение из школы или групп ухода за детьми не нужны и неэффективны после постановки диагноза.
Дети с В19V-индуцированной аплазией эритроцитов, включая преходящий апластический криз, заразны при поступлении и демонстрируют более сильную виремию. Большинству этих детей требуется переливание крови и поддерживающая терапия до стабилизации их гематологического статуса. Их следует изолировать в больнице, чтобы предотвратить распространение среди восприимчивых пациентов и персонала.
Изоляция должна продолжаться не <1 нед и до тех пор, пока не спадет ТТ. Для ухода за этими пациентами не следует привлекать беременных. Исключение беременных женщин с рабочих мест, где могут присутствовать дети с инфекционной эритемой (напр., в начальных и средних школах), не рекомендуется в качестве общей политики, поскольку это вряд ли снизит риск. Нет данных, подтверждающих необходимость использования ВВИГ для постконтактной профилактики у беременных, ухаживающих за больными/у детей с ослабленным иммунитетом. Вакцины в настоящее время нет, но это тема постоянных исследований.
2. Бокавирус человека. Нет исследований, направленных на профилактику передачи этой инфекции. В условиях больницы следует соблюдать стандартные меры предосторожности для ограничения распространения вируса. Поскольку HBoV1 вызывает респираторную инфекцию и м.б. обнаружен в респираторных секретах, иногда в очень высоком титре, следует рассмотреть меры по ограничению контакта с материалом, включая контактный и респираторный пути передачи от маленьких детей с тяжелыми симптомами. Вакцины не существует, и о др. профилактических мерах не сообщалось.
Видео этиология, патогенез сыпи у детей - экзантем (кори, краснухи, инфекционной эритемы, розеоле, ветряной оспе)
