а) Опухоль Вильмса. Опухоль Вильмса, или нефробластома, — самая частая первичная злокачественная опухоль почек у детей. Это вторая по распространенности злокачественная опухоль БП детского возраста после нейробластомы. Метастазы чаще всего распространяются в легкие, регионарные ЛУ и печень.
Гистологически классическая опухоль Вильмса состоит из трех компонентов — бластемы, стромальных и эпителиальных клеток, которые присутствуют в разл. пропорциях, воспроизводя стадии нормального развития почек. Лечение состоит из хирургического вмешательства и XT в сочетании с лучевой терапией или без нее.
Использование данных многоцентровых кооперативных групповых исследований для разработки методов лечения и применение мультимодальной терапии позволили значительно улучшить показатели выздоровления при опухоли Вильмса с <30% до >90% (табл. 1).
1. Эпидемиология. Опухоль Вильмса составляет 6% всех злокачественных опухолей детского возраста и <95% всех опухолей почек детского возраста. В США ежегодная заболеваемость опухолью Вильмса среди детей в возрасте до 15 лет составляет 7:1 000 000, при этом каждый год диагностируется ок. 650 новых случаев. Приблизительно 75% случаев заболевания приходится на детей до 5 лет, а пик заболеваемости приходится на возраст 2-3 года.
Нефробластома может развиваться в одной или обеих почках; частота встречаемости двусторонней опухоли Вильмса составляет 7%. Соотношение М/Ж составляет 0,92 к 1 при односторонней опухоли и 0,6 к 1 при двустороннем новообразовании. Большинство случаев возникают спорадически, но 2% пациентов имеют семейный анамнез. У 8-10% пациентов опухоль Вильмса сочетается с гемигипертрофией, аниридией, аномалиями МПС, а также многими др. редкими синдромами, в т.ч. синдромом Беквита-Видемана (СБВ) и синдромом Дениса-Драша (табл. 2).
При семейной форме заболевания и при сопутствующих синдромах нефробластома проявляется в более раннем возрасте, кроме того, в этих случаях отмечается повышенный уровень заболеваемости двусторонней формой нефробластомы.
2. Этиология - генетика и молекулярная биология. Считается, что опухоль Вильмса развивается из не полностью дифференцированных мезенхимных клеток почек, а новообразования, как правило, состоят из клеток, напоминающих недифференцированные и частично дифференцированные клетки, которые в норме развиваются из почечной мезенхимы. Очаги доброкачественных, недифференцированных мезенхимных клеток (нефрогенных остатков), которые аномально сохраняются в почке в постнатальный период, наблюдаются у ~1% детей в общей популяции.
Но у детей, у которых в семейном анамнезе имеется опухоль Вильмса, развиваются двусторонние опухоли или проявляются характерные признаки синдромов, ассоциированных с опухолью Вильмса, очаги таких клеток наблюдаются в 90% случаев. Нефрогенные остатки обычно регрессируют или дифференцируются, но те, которые остаются, могут трансформироваться в злокачественные клетки.
Первым из генов опухоли Вильмса был идентифицирован ген WT1, расположенный в локусе 11р13. Ген WT1 мутирует в гомозиготном состоянии у 10-15% пациентов с нефробластомой, что приводит к потере функции фактора транскрипции, который кодируется этим геном и содержит так называемые «цинковые пальцы» (последовательности аминокислот, образующих хелатные связи с ионами цинка). Большинство мутаций WT1 являются соматическими, но м.б. и герминальными.
Герминальные мутации, укорачивающие белок, обычно ассоциируются с опухолью Вильмса при наличии сопутствующих урогенитальных аномалий или при синдроме WAGR (опухоль Вильмса, аниридия, урогенитальные аномалии, задержка психомоторного развития). Герминальные миссенс-мутации обычно наблюдаются у детей с синдромом Дениса-Драша, который приводит к ранней почечной недостаточности. В случаях герминальных мутаций аллель дикого типа, находящийся в зародышевых клетках, мутирует или теряется в опухоли, что приводит к потере функции WT1. В результате соматической аблации WT1 в развивающейся мышиной почке блокируется дифференцировка клеток метанефрической мезенхимы.
Интересно, что нефрогенные остатки, исследованные у пациентов с гетерозиготной формой герминальной мутации WT1, гомозиготны по мутации WT1, если имеются сопутствующие соматические мутации, наблюдаемые при аутологичных опухолях. Подавляющее большинство мутаций WT1 представляют собой делеционные мутации/мутации, укорачивающие белок, или миссенс-мутации, которые влияют на аминокислотные остатки, имеющие критическое значение для функции WT1.
Сигнальный путь Wnt играет важнейшую роль в регуляции дифференцировки структур почек плода. Ген CTNNB1 кодирует β-катенин, который является основным регуляторным компонентом этого пути, а мутации в гене CTNNB1 наблюдаются у 15% пациентов с опухолью Вильмса, особенно в случае устойчивых мутаций в гене WT1. Ген WTX, расположенный на Х-хромосоме, кодирует белок, который также играет важную роль в регуляции сигнального пути Wnt. Этот ген мутирует у 20% пациентов. Мутации в генах CTNNB1 и WTX являются соматическими.
В соответствии с этиологией опухоли Вильмса, в основе которой лежит аномальное развитие почек, были выявлены мутации в генах, регулирующих пролиферацию и дифференцировку клеток-предшественников почечной ткани. Один класс таких генов кодирует белки, необходимые для биогенеза зрелых микроРНК; мутируют эти гены у 20-35% пациентов с опухолью Вильмса.
Миссенс-мутации в каталитических доменах DROSHA, имеющих важное значение для процессинга пре-микроРНК, наблюдаются в 10% случаев. Такие мутации всегда встречаются в гетерозиготной форме. Исследования in vitro подтвердили наличие доминантно-негативного механизма действия, посредством которого данные мутации нарушают биогенез микроРНК. Кроме того, мутации при опухоли Вильмса возникают в генах, кодирующих и др. компоненты пути биогенеза микроРНК (DICER, DGCR8 ХРО5, TARBP2). Мутации в гене DICER1 обычно являются миссенс-мутациями и м.б. соматическими или герминальными.
Герминальные мутации в гене DICER1 наблюдаются, хотя и нечасто, при семейных формах опухоли Вильмса, но чаще — при семейных формах плевропульмональной бластомы. Мутации в генах, отвечающих за процессинг микроРНК, ассоциированы со сниженной экспрессией Let-7 микроРНК семейства.
Сигнальные пути MYCN-SIX1/2-EYA1 представляют собой взаимосвязанные молекулярные пути, которые также имеют решающее значение для регуляции пролиферации и дифференцировки клеток-предшественников. Соматические мутации в генах MYCN, SIX1 и SIX2 наблюдаются у 10% пациентов с опухолью Вильмса, а в 15% случаев наблюдается повышенное количество копий гена MYCN.
Исследование мутаций в гене WT1 в опухоли показало, что аберрантная регуляция транскрипции (которая может принимать участие в разл. биологических процессах) имеет важное значение в этиологии некоторых форм опухоли Вильмса. Этот вывод подтверждается определением мутаций в генах, кодирующих белки, которые отвечают за эпигенетическую регуляцию транскрипции и транскрипционного удлинения. К таким мутациям относятся соматические мутации в генах MLLT1, ARID1A и SMARCA4, при этом частота встречаемости каждой из этих мутаций составляет ок. 4-5%.
Соматическая мутация в гене ТР53, кодирующем белок р53, наблюдается в 5% случаев и ассоциируется с анапластическим гист. вариантом и неблагоприятной прогностической характеристикой опухоли Вильмса.
Потеря гетерозиготности (обычно с нейтральным числом копий), или потеря импринтинга в импринтированных локусах области 11р15, наблюдается в 70% случаев. Эта эпигенетическая альтерация, помимо потери импринтинга др. генов локуса 11р15, часто приводит к установлению биаллельной экспрессии нормально импринтированного гена IGF2, который кодирует инсулиноподобный фактор роста 2. Синдром Беквита-Видемана, являющийся соматическим синдромом избыточного роста, при котором наблюдается предрасположенность к эмбриональным опухолям (включая опухоль Вильмса), ассоциируется с генетическими альтерациями в области 11р15.
При семейной форме СБВ и сопутствующей опухоли Вильмса наблюдаются микроделеции в контрольном участке импринтинга IGF2.
У пациентов с опухолью Вильмса были выявлены аллельные дисбалансы, в частности, потеря гетерозиготности в локусах 1р и 16q, которая ассоциируется с повышенным риском рецидива. Установлено, что увеличение длинного плеча хромосомы 1 связано с более низкой выживаемостью при односторонней опухоли Вильмса с благоприятной гистологией.
У пациентов с семейной формой опухоли Вильмса предрасположенность наследуется как АуД-признак с неполной пенетрантностью. В большинстве таких случаев не наблюдается предрасположенности к др. типам опухолей или др. фенотипам. Герминальные мутации были выявлены в меньшем количестве случаев семейной формы заболевания, при этом альтерации в каждом из выявленных генов (напр., WT1, DICER1, MYCN, REST, BRCA2) наблюдаются у <5% семей с опухолью Вильмса.
3. Клинические проявления. В большинстве случаев опухоль Вильмса в виде новообразования в БП развивается бессимптомно и выявляется случайно, напр., родителями во время купания или переодевания заболевшего ребенка или врачом во время планового медосмотра (табл. 3). При первичном обследовании новообразование м.б. уже достаточно большим, т.к. в забрюшинном пространстве опухоль может долго расти без ограничения. Нарушение функции парных органов, таких как почки, обладающих хорошим функциональным резервом, также вряд ли будет обнаружено на ранней стадии.
Дети, которые наблюдаются непосредственно педиатрами, а не ВОП, с большей вероятностью будут диагностированы на ранних стадиях заболевания с меньшим размером опухоли. При первичном обследовании у 25% пациентов наблюдается АГ, которая объясняется повышением активности ренина.
К др. ДК относятся боли в животе (40%), безболезненная макрогематурия (18%), а также такие общие симптомы, как лихорадка, анорексия и снижение МТ. В ряде случаев наблюдаются быстрое увеличение размеров живота и анемия, что свидетельствует о кровотечении в паренхиму почек или область таза. У 4-10% пациентов развивается опухолевый тромбоз — распространение опухолевой массы в НПВ, а в редких случаях и в правое предсердие. Смещение фрагмента в/сосудистой опухоли может привести к фатальной легочной эмболии.
У пациентов также может развиваться микроцитарная анемия из-за дефицита железа или анемия хронических заболеваний, полицитемия, повышение уровня тромбоцитов, а также приобретенный дефицит фактора Виллебранда или фактора VII.
4. Диагностика и дифференциальная диагностика. Любое объемное образование в БП у ребенка следует рассматривать как злокачественное, пока не будет доказано обратное с помощью диагностической визуализации и клинических лабораторных исследований (см. табл. 3). Визуализирующие методы исследования включают обзорную рентгенографию, УЗИ и КТ ОБП для определения в/почечной локализации образования и его дифференциации от опухолей надпочечников (напр., нейробластомы) и др. органов БП. УЗИ ОБП помогает отличить солидные опухоли от кистозных. При опухоли Вильмса могут наблюдаться очаги некроза или кровоизлияния и гидронефроза из-за обструкции почечной лоханки опухолью.
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) почечных вен и НПВ является эффективным методом выявления опухоли Вильмса, кроме того, УЗДГ помогает оценить состояние чашечно-лоханочной системы почки и выявить опухолевые тромбы в почечных венах и НПВ. Впрочем, в случае проведения КТ, УЗДГ не требуется.
КТ помогает определить степень распространенности заболевания, состояние второй почки и наличие метастазов (рис. 1 и 2). При проведении МРТ маленьким детям требуется седация, поэтому детям раннего возраста МРТ обычно не назначается. Однако с помощью МРТ можно определить объем опухолевого тромбоза, который может распространяться до уровня печеночных вен или даже до правого предсердия, а также отличить опухоль Вильмса от нефрогенных остатков. КТ ГК является более чувствительным методом выявления метастазов в легких, чем РОГК.
Рисунок 2. Мультицентрические и двусторонние опухоли Вильмса. Опухоли имеют низкую плотность и сдавливают резидуальные почечные ткани, которые накапливают контрастное в-во
КТ предпочтительно проводится перед операцией, т.к. выпоты и ателектазы могут затруднить интерпретацию результатов послеоперационных визуализирующих исследований.
Если гист. исследование подтверждает наличие светлоклеточной саркомы или рабдоидной опухоли почки, то для выявления костных метастазов проводится сцинтиграфия костей. Кроме того, в таких случаях проводится и визуализация ГМ с помощью КТ или МРТ, поскольку эти опухоли могут метастазировать в мозг.
Опухоль Вильмса — это метаболически активная опухоль, накапливающая флудезоксиглюкозу [18F] (Фтордезоксиглюкозу, 18F). Регионарные метастатические поражения можно визуализировать с помощью ПЭТ в сочетании с КТ. Диагноз обычно ставится с помощью методов визуализации и подтверждается гист. исследованием при нефрэктомии.
5. Лечение. Протоколы Группы детской онкологии (COG; англ. Childrens Oncology Group) и Международного общества детской онкологии (SIOP; англ. International Society of Pediatric Oncology) отличаются друг от друга подходами к начальному лечению. COG выступает за проведение предварительных хирургических процедур до начала XT, в то время как SIOP рекомендует проводить XT до операции. Каждый подход имеет свои преимущества и недостатки, но исходы лечения в обоих случаях сопоставимы. Раннее хирургическое вмешательство обеспечивает точную диагностику и стадирование, а также дает возможность проведения риск-адаптированной терапии.
Предоперационная XT может облегчить проведение операции и снизить риск разрыва и кровотечения опухоли во время операции. Хирургия подразумевает радикальную нефрэктомию с точно рассчитанной диссекцией во избежание разрыва опухолевой капсулы, а также забор образцов ткани из ЛУ, даже при отсутствии аномальных ЛУ во время предоперационной визуализации или при интраоперационной оценке. Частичная нефрэктомия показана пациентам с двусторонней опухолью или пациентам с односторонней опухолью Вильмса с сопутствующим предрасполагающим синдромом, напр., с синдром Дениса-Драша или синдромом WAGR, для того, чтобы минимизировать риски почечной недостаточности в будущем.
Прогностические факторы для проведения риск-адаптированной терапии включают возраст пациента, стадию заболевания, вес опухоли и потерю гетерозиготности в хромосомах 1р и 16q (табл. 4). Важную роль в стратификации пациентов с опухолью Вильмса на группы риска играет гист. исследование. Отсутствие анаплазии считается благоприятным гист. признаком. Анаплазия, при ее наличии, классифицируется как очаговая или диффузная, и в обоих случаях является неблагоприятным гист. признаком.
COG рекомендует специфические дозировки ЛП и особый график проведения риск-адаптированной терапии опухоли Вильмса. Пациенты с благоприятными гист. признаками имеют хороший прогноз и, как правило, проходят лечение амбулаторно. Пациентам <2 лет с I стадией заболевания и весом опухоли <550 г достаточно провести только нефрэктомию, при этом 5-летняя бессобытийная выживаемость составляет 84%, а общая 5-летняя выживаемость — 98%. Пациенты с I и II стадиями заболевания получают XT двумя ЛП, винкристином и актиномицином D (также называемым дактиномицином), через каждые 1-3 нед с общей продолжительностью 18 нед (режим XT ЕЕ4А).
Пациенты с III или IV стадией заболевания получают XT 3 препаратами (винкристин, доксорубицин и актиномицин D) через каждые 1-3 нед с общей продолжительностью 24 нед (режим DD4A) и лучевую терапию. Пациенты с метастазами в регионарных ЛУ, остаточной опухолью после операции или разрывом опухоли получают лучевую терапию на подвздошную область или БП, а пациенты с метастазами в легких — лучевую терапию на легкие. При быстром ответе легочных метастазов на XT в облучении легких нет необходимости. При потере гетерозиготности в локусах 1р и 16q и увеличении длинного плеча хромосомы 1 прогноз неблагоприятный, и пациент нуждается в более интенсивной терапии.
Анапластический вариант опухоли Вильмса (с очаговой и диффузной анаплазией) встречается в 11% случаев. Пациенты с диффузной анаплазией имеют особенно неблагоприятный прогноз и проходят курс интенсивной XT (винкристин, циклофосфамид, доксорубицин, этопозид, карбоплатин и ифосфамид) в сочетании с лучевой терапией.
РФ: лечение пациентов с опухолью Вильмса проводится в соответствии с протоколом SIOP, что подразумевает предоперационную XT длительностью 4 нед для локализованных стадий (I-Ш) двумя ЛП винкристином и актиномицином D (дактиномицином), а для метастатической формы длительность предоперационной XT составляет 6 нед ЛП винкристин, актиномицин D и доксорубицин. Длительность предоперационной XT для пациентов с билатеральной опухолью индивидуальна, но не более 12 нед.
Далее проводится оперативное лечение в объеме нефруретерэктомии с биопсией не менее 7 регионарных ЛУ, независимо от их размеров. Объем оперативного лечения при двусторонней опухоли обсуждается индивидуально.
Объем и длительность послеоперационного лечения зависят от патоморфологического стадирования. Патоморфолог определяет локальную стадию (I—III), объем опухоли после предоперационной XT и характер гист. строения. В соответствии с морфологической картиной опухоли относят к низкому, промежуточному или высокому риску. К высокому риску относятся опухоли, содержащие бластему и диффузную анаплазию. Пациенты стратифицируются в группы риска согласно локальной стадии, объему опухоли (>500 мл или <500 мл) и морфологической картине. Пациенты с I стадией и низкой группой риска заканчивают лечение оперативным этапом.
Пациенты с I стадией и промежуточным риском получают 4-нед XT винкристином и дактиномицином. Дети с I стадией и высоким риском получают 27-нед XT винкристином, дактиномицином и доксорубицином. Пациенты со П/Ш стадиями группы низкого и промежуточного риска получают либо 27-нед терапию двумя ЛП винкристином и дактиномицином, либо (при объеме опухоли >500 мл) — тремя ЛП винкристином, дактиномицином и доксорубицином. Дети с П/Ш стадиями и высоким риском получают блоковую терапию в течение 34 нед ЛП циклофосфамид (Циклофосфан), доксорубицин, этопозид и карбоплатин.
Кроме того, пациенты с III стадией получают лучевую терапию на ложе удаленной опухоли или на всю БП. XT пациентов с метастатической формой (IV клинической стадией) проводится в соответствии с локальной стадией заболевания группой гист. риска и сопровождается хирургическим удалением метастазов после нефрэктомии.
Дети с билатеральной опухолью получают послеоперационную XT по максимальной локальной стадии заболевания и наихудшей группе гист. риска*.
P.S. * Клинические рекомендации РФ «Злокачественные новообразования почек, почечных лоханок, мочеточника, других и неуточненных мочевых органов», 2020.
6. Рецидивы. Опухоли Вильмса благоприятного гист. типа рецидивируют в 15% случаев, а анапластический вариант — в 50% случаев. Большинство рецидивов происходит в ранние сроки (в течение 2 лет после постановки диагноза). Факторы, ассоциированные с благоприятным исходом после рецидива, включают раннюю стадию заболевания (I/П) на момент постановки диагноза, лечение только винкристином и актиномицином D, отсутствие предшествующей лучевой терапии, благоприятный гист. тип, рецидив только в легкие, а также временной интервал с момента проведения нефрэктомии до выявления рецидива >12 мес.
У пациентов с рецидивирующей опухолью Вильмса, которые ранее получали только винкристин и актиномицин D, 4-летняя выживаемость составила 80%, тогда как у тех, кто ранее получал 3 ЛП — винкристин, актиномицин D и доксорубицин — 4-летняя выживаемость составила лишь 50%. Др. ЛП, используемые для лечения рецидивирующей опухоли Вильмса, включают доксорубицин, карбоплатин, циклофосфамид, ифосфамид, этопозид и топотекан. Метахронная опухоль Вильмса может представлять собой не рецидив опухоли, а развитие новой опухоли в др. почке.
7. Прогноз. Несмотря на то, что при наличии некоторых факторов риска, таких как метастазы, неблагоприятный гист. тип, рецидивирующее заболевание, потеря гетерозиготности в локусах 1р и 16q и увеличение длинного плеча хромосомы 1, в большинстве случаев прогноз для детей с опухолью Вильмса достаточно благоприятный. Общая выживаемость детей с опухолью Вильмса >90%, при этом некоторые прогностические факторы (ранняя стадия заболевания, благоприятный гист. тип, ранний возраст, малая масса опухоли) указывают на еще более благоприятный исход. Опухоль Вильмса является одной из самых распространенных солидных опухолей у детей с благоприятным прогнозом.
8. Поздние эффекты терапии. Современные подходы к лечению опухоли Вильмса являются эффективными, частота развития поздних эффектов противоопухолевой терапии относительно невелика. Как правило, поздние осложнения связаны с типом и интенсивностью терапии; применение лучевой терапии и антрациклинов повышает риск развития таких осложнений. Клинически значимые поздние осложнения включают в себя скелетно-мышечные нарушения, кардиотоксичность, заболевания легких, репродуктивные нарушения, дисфункцию почек и развитие ЗНО др. локализации, таких как лейкоз и опухоли ЖКТ и МЖ (у женщин).
б) Другие опухоли почек у детей:
1. Мезобластическая нефрома. Мезобластическая нефрома — самая распространенная солидная опухоль почек у новорожденных и самая часто встречающаяся доброкачественная опухоль почек детского возраста. На долю мезобластической нефромы приходится ок. 5% всех опухолей почек детского возраста. Многие случаи диагностируются во время пренатального УЗИ. Клиническими признаками м.б. многоводие, водянка плода и преждевременные роды.
Большинство пациентов диагностируется в возрасте до 3 мес, в то время как опухоль Вильмса редко диагностируется до возраста 6 мес. Соотношение мальчиков и девочек составляет 1,5:1.
Радикальная нефрэктомия является предпочтительным методом лечения, при этом дополнительного лечения может не потребоваться. Локальные рецидивы встречаются редко. Тем не менее, в редких случаях могут развиваться злокачественные варианты с метастазами в легкие, печень, сердце и ГМ.
2. Светлоклеточная саркома почки. Светлоклеточная саркома почки — это редкое новообразование почки детского возраста. Ежегодно в США диагностируется ок. 20 новых случаев. Пик заболеваемости приходится на возраст от 1 до 4 лет. Заболевание проявляется в виде новообразования в БП.
Анализ профилей экспрессии генов, ассоциированных со светлоклеточной саркомой почки, позволяет предположить, что заболевание развивается из мезенхимных клеток почки с нейронными маркерами. Отдаленные метастазы чаще всего локализуются в костях, легких, БП, забрюшинном пространстве, ГМ и печени. Поэтому обследование пациента должно включать в себя сцинтиграфию костей скелета.
При современной терапии пациенты с I и II стадиями заболевания имеют очень хороший прогноз (4-летняя общая выживаемость составляет 97-100%), тогда как среди пациентов с III и IV стадиями заболевания 4-лет-няя общая выживаемость составляет 89% и 45% соответственно.
3. Рабдоидная опухоль почки. Злокачественная рабдоидная опухоль почки — это редкое, но агрессивное онкологическое заболевание с рабдомиобластно-подобной морфологией. Распространенным проявлением этого заболевания является гематурия. При рабдоидной опухоли почки, как и при атипичной тератоидно-рабдоидной опухоли ЦНС, наблюдаются делеции и мутации в гене SMARCB1/hSNF5/ INI1, и эти заболевания считаются родственными.
В обоих случаях наблюдается тенденция к метастазированию в легкие и ГМ. При лечении по принятым в настоящее время терапевтическим протоколам прогноз неблагоприятный. Более ранний возраст на момент постановки диагноза, продвинутая стадия заболевания и поражение ЦНС ассоциируются с худшим прогнозом. Исход злокачественной рабдоидной опухоли почки неблагоприятный. Как безрецидивная 4-летняя выживаемость, так и общая выживаемость пациентов, лечившихся по протоколу Пятой национальной группы по изучению нефробластомы, составила 50% при I стадии заболевания, 33% при II и III стадиях и 21% при IV стадии.
4. Почечно-клеточная карцинома (ПКК). Несмотря на то, что почечно-клеточная карцинома (ПКК) является наиболее распространенной опухолью почек у взрослых, у детей она встречается крайне редко, на ее долю приходится <10% детских опухолей почек. Первичная заболеваемость среди детей составляет ~4:1 000 000 детей. Несмотря на то, что опухоль Вильмса является преобладающей опухолью почек детского возраста, она редко встречается после периода раннего детства, в то время как ПКК является наиболее распространенной злокачественной опухолью почек на протяжении второго десятилетия жизни.
С предрасположенностью к ПКК связано несколько генетических нарушений, в т.ч. болезнь Гиппеля-Линдау, туберозный склероз и наследственный лейомиоматоз. У детей наиболее распространенным подтипом ПКК является транслокационная ПКК, которая характеризуется транслокациями, наиболее часто затрагивающими ген TFE3 на хромосоме Хр11.2 или ген TFEB на хромосоме 6р21. Медуллярная карцинома почек встречается, как правило, у пациентов младшего возраста с серповидноклеточной аномалией эритроцитов.
У детей с ПКК может наблюдаться выраженная гематурия, боли в боку и/или пальпируемое образование, хотя ПКК может протекать бессимптомно и выявляться случайным образом. ПКК может метастазировать в легкие, печень и кости. В то время как поражение локальных ЛУ является неблагоприятным прогностическим признаком при ПКК у взрослых, нет убедительных данных о влиянии состояния ЛУ на прогноз ПКК у детей.
Нефрэктомия м.б. достаточным и адекватным лечением при ранней стадии ПКК. Кроме хирургического вмешательства, не установлено др. оптимальных методов лечения ПКК детского возраста; ни XT, ни лучевая терапия не оказались эффективными.
