У новорожденных уникальная система гемостаза, которая повышает риск геморрагических осложнений в этом периоде, особенно при наличии болезни или др. стресса. Уровни витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X, протеин С, протеин S) и антитромбина в плазме крови низкие при рождении и не достигают значений у взрослых до 6 мес.
Образование тромбина и функция тромбоцитов у здоровых новорожденных также изменены. Следовательно, в период новорожденности могут проявляться как врожденные, так и приобретенные нарушения свертываемости крови, затрагивающие первичный или вторичный гемостаз.
Как правило, кровотечение у здорового новорожденного указывает на наследственный дефект свертывания крови или иммуноопосредованную тромбоцитопению, тогда как симптомы кровотечения у новорожденного с патологическими состояниями с большей вероятностью отражают недостаточное образование или потребление факторов свертывания крови и/или тромбоцитов. Врожденные геморрагические нарушения, такие как гемофилия, могут манифестировать кровотечением в период новорожденности. Распространенные приобретенные геморрагические расстройства включают кровотечение из-за дефицита витамина К, ДВС и иммуноопосредованную тромбоцитопению.
а) Кровотечение вследствие дефицита витамина К. Кровотечение из-за дефицита витамина К, ранее называвшееся геморрагической болезнью новорожденных, возникает в результате преходящего, но тяжелого дефицита витамин К-зависимых факторов свертывания крови и характеризуется кровотечением, которое чаще всего бывает ЖКК, носовым, подапоневротическим, в/черепным или после обрезания.
Перед серьезным в/черепным кровоизлиянием могут появиться продромальные или предупреждающие признаки (легкое кровотечение). Лабораторные исследования показывают, что ПВ и АЧТВ ↑, а уровни протромбина (II) и факторов VII, IX и X в плазме крови существенно X. Патофизиол. этого приобретенного геморрагического расстройства обусловлена тем, что витамин К способствует посттранскрипционному карбоксилированию факторов II, VII, IX и X, т.к. это необходимо для полного свертывающего эффекта.
В отсутствие карбоксилирования такие факторы образуют белки, индуцируемые отсутствием витамина К (PIVKA; англ. proteins induced in vitamin К absence), функция которых значительно снижена; их можно измерить, и они представляют собой чувствительный маркер статуса витамина К. Напротив, факторы V и VIII, фибриноген, время кровотечения, ретракция сгустка, количество и функция тромбоцитов являются нормальными для данного гестационного возраста.
Обычно кровотечение из-за дефицита витамина К возникает в раннем периоде новорожденности, обычно между 2-м и 7-м днями жизни, и чаще всего у младенцев, находящихся исключительно на грудном вскармливании, которые не получали профилактику витамином К при рождении. Тяжелый дефицит витамина К также чаще встречается у недоношенных детей. Этот патогенез возникает из-за нехватки свободного витамина К у матери в сочетании сотсутствием бактериальной кишечной флоры, обычно отвечающей за синтез витамина К.
В грудном молоке содержится мало витамина К; это объясняет, почему геморрагические осложнения чаще встречаются у детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании, чем у детей, находящихся на смешанном или искусственном вскармливании. Эту классическую форму геморрагической болезни новорожденных, которая поддается лечению (и полностью предотвращается) назначением экзогенного витамина К, следует отличать от редких врожденных дефицитов факторов свертывания крови, при которых витамин К неэффективен; в этих случаях кровотечения могут возникать у младенцев без признаков заболеваний.
Раннее кровотечение вследствие дефицита витамина К (после рождения, но в первые 24 ч жизни) происходит, если мать постоянно принимала определенные ЛС (напр., антикоагулянт варфарин, противосудорожные ЛП фенитоин или фенобарбитал, ЛП, снижающие уровень ХС), которые препятствуют всасыванию или функции витамина К. У этих младенцев м.б. тяжелое кровотечение, которое обычно быстро купируется введением витамина К, хотя в некоторых случаях наблюдается слабый или отсроченный ответ.
Если известно, что мать получает такие ЛП на поздних сроках беременности, следует измерить ПВ в пуповинной крови, и ребенку немедленно вводят 1-2 мг витамина К в/в. Если ПТВ значительно увеличено и не улучшается, либо при значительном кровотечении вводят 10-15 мл/кг свежезамороженной плазмы. Напротив, позднее кровотечение из-за дефицита витамина К (>2 нед жизни) обычно связано с состояниями, которые характеризуются нарушением всасывания жирорастворимого витамина К, такими как муковисцидоз, неонатальный гепатит или атрезия ЖВП, и в этих случаях кровотечение м.б. тяжелым (табл. 6).
В/м введение 1 мг витамина К (обычно фитоминадиона или витамина К1, единственной формы витамина К, доступной в США) вскоре после рождения предотвращает патологическое снижение витамин Х-зависимых факторов у доношенных детей. Однако такая профилактика витамином К не всегда эффективна для предотвращения всех геморрагических заболеваний новорожденных, особенно у детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании, и у недоношенных новорожденных.
Когда у младенца развивается кровотечение, эффективна медленная в/в инфузия 1-5 мг витамина К1, что приводит к улучшению свертывания крови и прекращению кровотечения в течение нескольких часов. При серьезном кровотечении, особенно у недоношенных детей или детей с заболеваниями печени, может потребоваться переливание свежезамороженной плазмы или даже цельной крови. При своевременной диагностике и лечении уровень смертности низкий.
Десятилетия опыта продемонстрировали, что рутинное использование витамина К в/м для профилактики в США безопасно и, в частности, не связано с повышенным риском рака или лейкозов у детей. В качестве альтернативы было предложено назначение нескольких доз витамина К внутрь (1-2 мг при рождении, повторно при выписке и затем на 3-4-й неделе жизни), но витамин К внутрь менее эффективен в предотвращении позднего кровотечения при дефиците витамина К и поэтому не м.б. рекомендован для стандартной терапии. В/м способ профилактики витамином К остается методом выбора.
Др. формы кровотечения у новорожденных м.б. клинически неотличимы от геморрагической болезни новорожденных из-за дефицита витамина К, но их нельзя предотвратить и успешно лечить витамином К. Напр., идентичная клиническая картина м.б. результатом любого врожденного дефекта факторов свертывания крови (см. главы 503 и 504). Возможны гематомы, мелена, кровотечение после обрезания и кровотечение из пуповины; до 70% случаев гемофилии (дефицит фактора VIII или IX) клинически манифестируют в период новорожденности. Лечение этих врожденных дефицитов факторов свертывания крови требует заместительной терапии определенным фактором или введения свежезамороженной плазмы, если концентрат фактора отсутствует.
б) Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром). ДВС-синдром у новорожденных является результатом потребления циркулирующих факторов свертывания крови и тромбоцитов и, следовательно, может проявляться либо кровотечением, либо тромбозом, обычно с признаками поражения органов-мишеней и повышенной смертностью. Такие дети часто недоношенные; клиническая картина нередко характеризуется асфиксией, гипоксией, ацидозом, шоком, гемангиомами или инфекциями. Поскольку ДВС-синдром является вторичным феноменом, самое эффективное лечение направлено на коррекцию первичной клинической проблемы, напр., инфекции, чтобы прервать потребление факторов свертывания и дать время на их восполнение.
Младенцы с ДВС-синдромом и кровоизлиянием в ЦНС или др. кровотечением, представляющим непосредственную угрозу для жизни, должны получать свежезамороженную плазму, витамин К и при необходимости препараты крови. Однако перед лечением всегда необходимо проводить специальные тесты на коагуляцию, а также измерять количество тромбоцитов.
в) Тромбоцитопения у новорожденных. См. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
