Анемия — частая лабораторная и клиническая находка в период новорожденности, которая требует широкой дифференциальной диагностики (ДД). Анемия у новорожденного м.б. острой или хронической, а ее клинические проявления различаются от бессимптомного лабораторного обнаружения до угрожающих жизни признаков и симптомов. Т.о., диагностика и интерпретация анемии у новорожденного сложны и требуют учитывать гестационный возраст и общее состояние здоровья ребенка, историю перинатального периода и родов, а также информацию об общем состоянии здоровья матери как во время беременности, так и на протяжении родов и в послеродовом периоде.
Прежде чем интерпретировать значения Hb и Ht у младенцев, важно понять патофизиол. связывания и доставки Hb и кислорода как до, так и после рождения. В/утробно ребенок находится в гипоксической среде при отсутствии прямого газообмена с окружающей атмосферой, поэтому фетальный Hb (HbF) преобладает на поздних сроках беременности благодаря повышенному сродству к связыванию и транспортировке кислорода по сравнению с «взрослым» Hb матери.
Несмотря на преобладание HbF, в/утробная среда остается гипоксической, поэтому в норме концентрация Hb при рождении относительно высока.
а) Нормальные значения гематокрита и концентрации гемоглобина у новорожденных. Диагностический подход к анемии у новорожденного начинается со сравнения лабораторных результатов с диапазонами нормальных значений как для гестационного, так и для постнатального возраста. Предлагаемые референсные диапазоны характеризуются значительной вариабельностью, но данные, собранные у >25 000 недоношенных и доношенных детей в течение первых 28 дней жизни, позволили разработать надежные диапазоны нормальных значений.
Эти данные, представленные на рис. 1, демонстрируют почти линейное увеличение значений Hb и Ht между 22-й и 40-й неделями беременности. Примечательно, что средний объем эритроцитов (MCV) у новорожденных значительно больше, чем у детей ясельного и более старшего возраста, нормальные значения при рождении составляют 100—115 фл. Значение MCV <100 фл при рождении требует исключения носительства гена α-талассемии или дефицита железа у матери.
Рисунок 1. Диапазон нормальных значений гематокрита (Ht) и концентрации гемоглобина (Hb) в зависимости от гестационного возраста: A, B — показаны диапазоны нормальных значений (5-й процентиль, среднее значение и 95-й процентиль) для Hb крови (A) и Ht (B). Концентрации были измерены в течение первых 6 ч после рождения у пациентов, рожденных на сроке 22-42 нед гестации. Значения исключались, если диагноз включал отслойку плаценты, предлежание плаценты или анемию плода, или если было проведено переливание крови до первого измерения Hb; C — диапазоны нормальных значений для среднего объема эритроцитов (MCV) у новорожденных на 1-й день после рождения. Нижняя линия показывает значения 5-го процентиля, средняя линия — средние значения, а верхняя линия — значения 95-го процентиля
В течение первых дней и недель после рождения ребенка повышенное содержание кислорода в окружающей среде приводит к уменьшению эритропоэза, и этот нормальный этап развития и физиол. процесс становится причиной медленного снижения Ht и концентрации Hb. На рис. 2 показано ожидаемое уменьшение Ht и концентрации Hb в соответствии с постнатальным возрастом как для доношенных/переношенных детей (рис. 2), так и для недоношенных младенцев (29-34 нед гестации).
Рисунок 2. Диапазон нормальных значений Ht и концентрации Hb в течение первых 28 дней жизни: A, B — слегка недоношенные и доношенные дети (35-42 нед гестации); C, D — недоношенные дети (29-34 нед гестации). Показаны диапазоны нормальных значений для Ht (A и B) (41 957 пациентов) и Hb крови (B и C) (39 559 пациентов) в течение первых 28 дней после рождения. Значение разделены на 2 группы (а/б и в/г) в зависимости от гестационного возраста при рождении. Пациенты исключались, если диагноз включал отслойку плаценты, предлежание плаценты или анемию плода, или если было проведено переливание крови. Анализ был невозможен для пациентов, рожденных на сроке <29 нед гестации, потому что практически у всех этих детей выполнялись неоднократные флеботомии и переливания плазмы крови человека («Эритроцитарной массы»)
Нижние пунктирные линии на рис. 2 отражают 5-й процентиль, ниже которого следует диагностировать анемию новорожденных. В конечном итоге доставка кислорода становится достаточно ограниченной для стимуляции нового активного эритропоэза, и концентрация Hb начинает возрастать. Это физиол. минимальное количество эритроцитов в крови обычно отмечается в период между 6-й и 10-й неделями жизни у доношенных детей с типичным низким значением Hb 9-11 г/дл, в то время как недоношенные дети достигают минимального количества эритроцитов раньше, в возрасте 4-8 нед с концентрацией Hb 7-9 г/дл.
б) Классификация анемий и обследование с целью постановки диагноза. Как и при любом диагностическом подходе к анемии, низкую концентрацию Hb в период новорожденности можно разделить на 3 широкие категории: кровопотеря; разрушение эритроцитов; или недостаточное образование эритроцитов. В табл. 1 приведены самые частые причины анемии новорожденных в этих категориях.
Перед лабораторными исследованиями важно собрать полный анамнез, включая тщательный анализ беременности и перинатального периода, а также провести внимательное физикальное обследование, поскольку это часто позволяет поставить точный диагноз более эффективно, чем обширные лабораторные исследования. Простое и эффективное лабораторное исследование имеет решающее значение для своевременной диагностики и лечения анемии новорожденных. Кроме ОАК, дополнительные лабораторные тесты у младенца включают подсчет количества ретикулоцитов, прямой антиглобулиновый тест, билирубин сыворотки, группу AB0 у ребенка и матери и Rh-фактор.
Матери также необходим скрининг с помощью непрямого (сывороточного) антиглобулинового теста на аллоАТл к эритроцитам, а тест Клейхауэра-Бетке (Kleihauer; Betke) позволяет идентифицировать эритроциты плода в кровотоке матери (рис. 3). На рис. 4 показан предлагаемый подход к диагностике анемии у новорожденных. Гемолитическая анемия обычно сопровождается рефрактерной гипербилирубинемией (рис. 5), тогда как врожденные регенеративные анемии (напр., анемия Даймонда-Блэкфана) обычно не проявляются желтухой, но имеют др. характерные признаки (табл. 2).
Рисунок 3. Метод кислотной инкубации Клейхауэра (тест Клейхауэра-Бетке). Эритроциты плода окрашиваются эозином и кажутся темными. Эритроциты взрослого человека не окрашиваются и выглядят как «тени»
Рисунок 4. Диагностический алгоритм при анемии у новорожденных. MCV — средний объем эритроцитов
Рисунок 5. Обследование новорожденного с патологической желтухой неясной этиологии. Не все новорожденные, получающие фототерапию в течение >2 дней, страдают гемолитической желтухой. Однако при подозрении на гемолитическую желтуху этот алгоритм поэтапной оценки причины м.б. полезен. ПАТ — прямой антиглобулиновый тест; ЭМ — эозин 5-малеимид; МСНС — средняя концентрация Hb в эритроците; MCV — средний объем эритроцита
Анализ мазка периферической крови является важным компонентом обследования при анемии новорожденных. Присутствие ретикулоцитов и ядросодержащих эритроцитов указывает на хроническую анемию с компенсаторной активацией эритропоэза, а разл. морфологии эритроцитов (напр., эллиптоциты, акантоциты) свидетельствуют о врожденной гемолитической анемии. Наличие сфероцитов (часто микросфероцитов) характерно для иммуноопосредованного гемолиза, но также может указывать на наследственный сфероцитоз; прямой антиглобулиновый тест (ПАТ, ранее прямая проба Кумбса) необходим, чтобы различить эти два важных диагноза (рис. 6).
Рисунок 6. Микросфероциты. Слева: новорожденный с гемолитической болезнью новорожденных (ГБН) по АВ0. Справа: новорожденный с наследственным сфероцитозом
В мазках крови новорожденных часто обнаруживается атипичная морфология эритроцитов с макроцитозом, пойкилоцитозом и анизоцитозом, которые отражают нормальный фетальный эритропоэз, и для выявления патологического признака может потребоваться опытный гематолог или патологоанатом (табл. 3).
1. Кровопотеря. Кровопотеря — самая частая причина анемии у новорожденных. Повторная или частая флеботомия для стандартных лабораторных исследований, особенно у недоношенных или новорожденных с острым заболеванием, является одной из самых частых причин анемии. В нескольких сообщениях описаны большие объемы крови, взятые для лабораторных исследований у детей в ОРИТ новорожденных, с еженедельными объемами флеботомии в пределах 15-30% от общего объема крови младенца (11-22 мл/кг/нед).
Большинство др. причин кровопотери возникают непосредственно перед родами или во время родов, напр., отслойка плаценты, а кровотечение у плода чаще встречается при экстренных или травматических родах (см. табл. 1).
Фетоматеринское кровотечение обусловлено попаданием крови плода в кровоток матери в/утробно или во время родов. Такое кровотечение в некоторой степени происходит при большинстве беременностей, но кровопотеря обычно невелика. Согласно оценкам, более значительное фетоматеринское кровотечение, определяемое как >30 мл крови плода, встречается в 3:1000 родов, при этом большое (>80 мл) или массивное (>150 мл) фетоматеринское кровотечение наблюдается в 0,9 и 0,2:1000 родов, соответственно.
Кровопотеря во время беременности м.б. медленной и хорошо компенсироваться организмом плода с точки зрения как объема крови, так и доставки кислорода, но более быстрые или большие кровотечения не будут полностью компенсированы. Следовательно, проявления фетоматеринского кровотечения различаются, но уменьшение или отсутствие движений плода будет самым частым антенатальным проявлением и требует высокой клинической настороженности. После родов бледность младенца, артериальная гипотензия и плохая перфузия будут указывать на тяжелую анемию.
Для диагностики фето-материнского кровотечение классический тест Клейхауэра-Бетке (Kleihauer Еппо, Betke Klaus), который определяет фетальные эритроциты, содержащие HbF, устойчивые к кислотному элюированию, технически является «золотым стандартом», но трудоемкий, в значительной степени зависит от навыков специалиста и часто недоступен в качестве экспресс-теста или портативного метода (см. рис. 3). Некоторые современные лаборатории предлагают более точный тест с использованием проточной цитометрии для количественного определения клеток плода в кровотоке матери.
2. Разрушение эритроцитов. Разрушение эритроцитов является важной причиной анемии у новорожденных и чаще всего отражает элиминацию эритроцитов с помощью иммуноопосредованных механизмов, которые активируются в результате несовместимости АГн эритроцитов между младенцем и матерью. ГБН — это широкий термин, используемый для описания любого плода или младенца, у которого развивается аллоиммунный гемолиз, вызванный присутствием материнских АТл против АГн эритроцитов в кровотоке ребенка. ГБН, обусловленная анти-RhD-АТл и встречающаяся у RhD-«+» младенцев, рожденных от RhD-«-» матерей, является самой тяжелой формой из-за высокоиммуногенной природы АГн RhD.
Несовместимость по системе АВ0, чаще всего несоответствие между матерями с О (I) группой крови и их детьми с др. группой крови, наблюдается в 15% беременностей, но обычно менее серьезна, чем Rh-конфликт, и только 4% несовместимых беременностей приводят к ГБН. В отличие от Rh-конфликта, при котором сенсибилизация обычно происходит при первой беременности, а ГБН возникает при последующих беременностях, несовместимость по системе АВО может возникнуть во время первой беременности, поскольку матери группы О имеют естественные анти-А и анти-В АТл. «+» ПАТ с кровью младенца и «+» непрямой антиглобулиновый тест (известный как скрининг на АТл) у матери подтверждает диагноз ГБН.
Кроме иммуноопосредованных механизмов разрушения эритроцитов, врожденные патологии ферментов и мембран эритроцитов также могут привести к гемолитической анемии и желтухе в неонатальном периоде. Мембрана эритроцитов представляет собой сложную структуру с многочисленными важными белками и липидами, которые обеспечивают прочную, гибкую, циркулирующую двояковогнутую форму диска. Генетические дефициты или аномалии мембранных белков эритроцитов (напр., анкирин, полоса 3, α-спектрин, β-спектрин, белок 4.2) приводят к нестабильности мембраны эритроцитов, снижениюдеформируемости клеток и изменениям формы; аномальные эритроциты захватываются селезенкой и удаляются макрофагами.
Наследственный сфероцитоз, АуД-заболевание, характеризующееся сферическими эритроцитами, является самой распространенной патологией мембран эритроцитов, поражающей 1:2500-5000 человек европейского происхождения. Почти у половины детей с наследственным сфероцитозом развивается желтуха в раннем периоде новорожденности.
Наследственный эллиптоцитоз, др. АуД-наследственная мембранопатия эритроцитов, характеризующаяся эллиптической формой эритроцитов, является менее распространенной и менее тяжелой патологией мембраны эритроцитов. Напротив, наследственный пиропойкилоцитоз представляет собой АуР мембранопатию эритроцитов, приводящую к резким морфологическим изменениям формы (пойкилоцитозу) в мазке периферической крови; некоторые клетки напоминают термически поврежденные эритроциты. Наследственный пиропойкилоцитоз чаще всего встречается у детей африканского происхождения и может сопровождаться тяжелой анемией и гемолизом в период новорожденности.
Отмечается значительное клиническое и генетическое сходство между наследственным пиропойкилоцитозом и наследственным эллиптоцитозом, поскольку младенцы с наследственным пиропойкилоцитозом часто имеют семейный анамнез наследственного эллиптоцитоза, и у них может развиться более легкое состояние, напоминающее наследственный элиптоцитоз, позже в детском возрасте. Клиническое подозрение на эритроцитарную мембранопатию начинается с «+» семейного анамнеза гемолитической анемии, особенно у младенцев с желтухой в первые 24 ч жизни. Диагностическое обследование должно включать «-» ПАТ, непрямую гипербилирубинемию и характерные изменения в мазке периферической крови. Степень анемии м.б. различной, также возможен ретикулоцитоз.
Эритроцитарные энзимопатии — еще одна важная, но менее распространенная этиология анемии у новорожденных. В циркулирующих эритроцитах отсутствует ядро, митохондрии или др. важные органеллы, и поэтому их функцию по транспортировке и доставке кислорода обеспечивают исключительно основные метаболические пути. Некоторые ферменты особенно важны для метаболизма эритроцитов, и при их дефиците может развиться гемолитическая анемия. Дефицит Г-6-ФД — самая распространенная из этих энзимопатий эритроцитов. Дефицит Г-6-ФД — частое Х-сцепленное заболевание, которым страдают >400 млн человек в мире. Выделяют несколько классов дефицита Г-6-ФД с разл. клинической тяжестью, но у большинства пациентов симптомы отсутствуют.
Однако в условиях окислительного стресса (ЛС, инфекции, определенные продукты питания) у некоторых людей с дефицитом Г-6-ФД может развиться острая гемолитическая анемия. Заболеваемость желтухой у новорожденных с дефицитом Г-6-ФД выше в несколько раз, причем желтуха обычно возникает на 2-3-й день жизни. Тяжелая анемия с ретикулоцитозом встречается нечасто, но гипербилирубинемия на фоне дефицита Г-6-ФД м.б. тяжелой и продолжительной. Можно провести клиническое обследование для измерения активности Г-6-ФД (<1-2% указывает на дефицит Г-6-ФД), но в условиях острого гемолиза или повышенного количества ретикулоцитов его результат будет неточным, поскольку ретикулоциты обладают более высокой ферментативной активностью.
Дефицит пируваткиназы является второй по частоте энзимопатией эритроцитов и также может сопровождаться неонатальной желтухой и причудливой морфологией эритроцитов (акантоциты).
3. Эритропоэз. Недостаточное образование эритроцитов также часто встречается у новорожденных, особенно среди недоношенных детей. Из-за относительной полицитемии и физиол. сдвига кривой диссоциации оксигемоглобина вправо в течение первых недель постнатальной жизни в ткани обычно поступает достаточное количество кислорода. Т.о., стимуляция эритропоэза ограничена, и активный эритропоэз начинается только на втором месяце жизнижизни.
Это физиол. ограничение образования эритроцитов, по-видимому, длительно сохраняется у недоношенных детей и приводит к более резкому физиол. уменьшению количества эритроцитов, известному как анемия недоношенных. Анемия недоношенных может усугубляться острым заболеванием, частыми флеботомиями и др. сопутствующими заболеваниями у недоношенных детей.
Помимо физиол. недостаточного образования эритроцитов, некоторые приобретенные и врожденные состояния могут дополнительно подавлять функцию костного мозга (см. табл. 2). Как бактериальные, так и вирусные инфекции могут приводить к подавлению эритропоэза и способствовать развитию анемии новорожденных; инфекционные этиологии многочисленны, но наиболее распространены TORCH-инфекции и парвовирус В19. В табл. 1 и 2 перечислены врожденные причины анемии новорожденных, включая врожденный лейкоз, синдромы недостаточности костного мозга (анемия Фанкони, синдром Швахмана-Даймонда), анемия Даймонда-Блэкфана) и варианты γ-глобина, β-глобина или α-глобина.
Примечательно, что распространенные β-гемоблобинопатии, такие как СКА и талассемия, не проявляются в неонатальном периоде в результате защитного действия высоких уровней HbF в первые несколько месяцев жизни.
в) Варианты лечения анемии новорожденных:
1. Трансфузии плазмы крови человека («Эритроцитарной массы»). Лечение анемии новорожденных с помощью переливания крови зависит от тяжести симптомов, концентрации Hb и наличия сопутствующих заболеваний (напр., бронхолегочная дисплазия, «синий» ВПС, РДС), которые нарушают доставку кислорода. Преимущества переливания крови должны быть сопоставлены с рисками, которые включают гемолитические и негемолитические реакции; воздействие консервантов и токсинов компонентов крови; перегрузку объемом; возможное повышение риска ретинопатии недоношенных и некротического энтероколита; реакция «трансплантат против хозяина»; и инфекции, приобретаемые при гемотрансфузии, такие как ЦМВ, ВИЧ, парвовирус и гепатиты В и С.
Частота переливания крови новорожденным в ОРИТ высока, особенно среди недоношенных детей и детей с ОНМТ при рождении.
В нескольких исследованиях оценивали эффективность или безопасность определенных пороговых значений Hb/Ht, и в Кокрейновском обзоре обобщены имеющиеся данные и предложены рекомендации по проведению гемотрансфузии у детей с ОНМТ при рождении. Обзор выявил 4 исследования, сравнивающих строгие (более низкие) и мягкие (более высокие) пороговые значения Hb. Статистически значимых различий в смертности или частоте серьезных осложнений не было, а строгие пороговые значения несколько снижали применение продуктов крови. Однако данные в отношении эффективности любого порогового значения для оптимизации долгосрочных нейрокогнитивных результатов были неубедительными.
Предлагаемое руководство по переливанию крови новорожденным было основано в первую очередь на постнатальном возрасте и наличии или отсутствии респираторной поддержки (табл. 4). Помимо этих факторов, следует рассмотреть вопрос о переливании крови младенцам с острой кровопотерей (>20%) или значительным гемолизом, а также перед операцией. При отсутствии аналогичных научно-обоснованных рекомендаций для доношенных детей решение о гемотрансфузии должно основываться на гемодинамической стабильности, респираторном статусе, общем клиническом состоянии и лабораторных показателях.
После принятия решения о гемотрансфузии следует выбрать соответствующий продукт крови и перелить безопасный объем с безопасной скоростью. Важно переливать всем новорожденным плазму крови человека («Эритроцитарную массу») с пониженным содержанием лейкоцитов (лейкофильтрованную) или ЦМВ-серонегативную, чтобы снизить риск передачи ЦМВ. Облучение плазм крови человека («Эритроцитарной массы») устраняет риск связанной с переливанием крови реакции «трансплантат против хозяина», но не уменьшает риск передачи ЦМВ. Объем гемотрансфузии должен достигать намеченной терапевтической цели при ограничении воздействия продуктов крови.
Типичные протоколы переливания крови включают объем гемотрансфузии в пределах 10-20 мл/кг. Нет четких данных в пользу определенного количества крови, но меньшие объемы подвергают младенцев ненужному риску, а большие объемы могут вызвать перегрузку жидкостью. Одна логическая цель — достичь определенной целевой концентрации Hb. Следующее часто используемое сокращенное уравнение может обеспечить достаточно хорошую оценку необходимого объема крови, что обычно приводит к объему переливания в диапазоне 10-20 мл/кг:
Объем трансфузии плазмы крови человека («Эритроцитарной массы») = [желаемый уровень Hb (г/дл) - фактический уровень Hb] х МТ (кг) х 3.
Переливание плазмы крови человека («Эритроцитарной массы») обычно осуществляется со скоростью 3-5 мл/кг в час, при этом более медленная скорость предпочтительна для очень маленьких младенцев с острым заболеванием и недостаточным ОЦК. Каждое переливание должно выполняться в течение 4 ч.
2. Эпоитин бета («Эритропоэтин»). Из-за низких физиол. уровней эритропоэтина у новорожденных была изучена роль рекомбинантного человеческого эпоитина бета («Эритропоэтина») для лечения анемии у новорожденных, особенно у детей с очень низкой МТ. Кокрейновский обзор подтвердил, что применение рекомбинантного человеческого эпоитина бета («Эритропоэтина») сопровождается значительным сокращением количества переливаний крови на одного младенца, но также и значительным повышением риска ретинопатии недоношенных.
Не было отмечено различий в смертности или др. заболеваниях новорожденных среди младенцев, получавших или не получавших рекомбинантный человеческий эпоитин бета («Эритропоэтин»). Из-за этих ограниченных преимуществ и потенциальных серьезных рисков ранней терапии рекомбинантным человеческим эпоитином бета («Эритропоэтином») в настоящее время нет убедительных показаний для рутинного использования рекомбинантного человеческого эпоитина бета («Эритропоэтина») для младенцев с анемией, хотя в индивидуальном порядке этот вариант лечения следует рассматривать.
