У 10% детей с макрогематурией наблюдается острая или хроническая форма гломерулонефрита, которая м.б. связана с системным заболеванием. Макрогематурия, которая обычно характеризуется мочой коричневого цвета или цвета колы, м.б. безболезненной или сопровождаться нечеткой болью в боку или животе.
Макрогематурия часто наблюдается в течение 1-2 дней после появления явной вирусной инфекции ВДП при IgA-нефропатии и обычно проходит в течение 5 дней. Этот относительно короткий период отличается от латентного периода в 7-21 день между началом стрептококкового фарингита или импетигинозной инфекции кожи и развитием постинфекционного острого гломерулонефрита. Макрогематурия при таких обстоятельствах может длиться до 4-6 нед.
Макрогематурия также может наблюдаться у детей с нарушениями базальной мембраны клубочка, такими как наследственный нефрит (синдром Альпорта) и болезнь тонкой базальной мембраны клубочка. Эти гломерулярные заболевания могут также проявляться в виде микрогематурии и/или протеинурии без макрогематурии.
IgA-нефропатия — наиболее частая хроническая гломерулярная болезнь клубочков у детей. Она характеризуется отложением IgA в мезангии клубочков при отсутствии системного заболевания. Ее диагноз требует биопсии почек, которая выполняется, когда клинические признаки требуют подтверждения диагноза или характеристики тяжести гистологической картины, что может повлиять на терапевтические решения.
а) Патологическая анатомия и диагностика. В клубочках видны очаговая и сегментарная мезангиальная пролиферация и увеличенный мезангиальный матрикс (рис. 1). Гистология почек демонстрирует мезангиальную пролиферацию, которая м.б. связана с формированием полулуний и склероза. Отложения IgA в мезангиуме часто сопровождаются комплементом С3 (рис. 2).
Рисунок 1. IgA-нефропатия: А — при IgA-нефропатии возникают сегментарные области (стрелки) мезангиальной гиперцеллюлярности и разрастания матрикса, характерные для мезангиопролиферативного гломерулонефрита. Часть клубочкового пучка прилегает к капсуле Боумена (белый пунктирный овал), составляя исходную точку вторичного очагового сегментарного гломерулосклероза. Также присутствует тубулоинтерстициальное повреждение с лейкоцитарными инфильтратами, атрофией и фиброзом канальцев (стрелка) и тубулярными белковыми цилиндрами (звездочка). PAS-метод окрашивания; В — другие клубочки у того же пациента демонстрируют несколько патологических отклонений при световой микроскопии (PAS-метод окрашивания); С — характерное мезангиальное гранулярное отложение IgA также может быть обнаружено в этих клубочках
Рисунок 2. Иммунофлуоресцентная микроскопия биоптата ребенка с эпизодами макрогематурии, демонстрирующая мезангиальное отложение иммуноглобулина А (х150)
IgA-нефропатия представляет собой иммунно-комплексное заболевание, вызываемое чрезмерным количеством плохо галактозилированного IgA в сыворотке, вызывающим выработку аутоантител IgG и IgA. Нарушения, выявленные в системе IgA, также наблюдаются у пациентов с пурпурой Шенляйна-Геноха, и это открытие подтверждает гипотезу о том, что эти два заболевания являются частью одного и того же спектра заболеваний.
Семейная группировка случаев IgA-нефропатии предполагает роль генетических факторов. Полногеномный анализ сцепления предполагает, что IgA-нефропатии связаны с 6q22-23 в родственных ей множественных нефропатиях IgA. Дополнительные геномные исследования демонстрируют высокую предрасположенность к IgA-нефропатии в Юго-Восточной Азии с наименьшей распространенностью в Африке.
б) Клинические и лабораторные проявления. Нефропатия IgA чаще встречается у пациентов мужского пола. Бывают редкие случаи быстро прогрессирующих форм заболевания, клиническая картина детской IgA-нефропатии часто бывает доброкачественной по сравнению с таковой у взрослых. Нефропатия-IgA — редко встречающаяся причина терминальной почечной недостаточности у детей.
У большинства детей с IgA-нефропатией в США и Европе наблюдается макрогематурия, в то время как микроскопическая гематурия и/или протеинурия распространены в Японии. Другие проявления включают острый нефритический, нефротический и смешанный синдромы. Макрогематурия часто возникает в течение 1-2 дней после начала респираторной и гастроинтестинальной инфекции в отличие от более длительного латентного периода, наблюдаемого при остром постинфекционном гломерулонефрите и часто сопровождающейся болью в поясничной области.
Протеинурия часто составляет <1,000 мг/сут у пациентов с бессимптомной микроскопической гематурией. Легкая и умеренная АГ чаще наблюдается у пациентов с нефритическим и нефротическим синдромом и редко бывает достаточно тяжёлой в виде гипертонического криза. Нормальный уровень С3 комплемента в сыворотке при IgA-нефропатии помогает отличить это заболевание от постинфекционного гломерулонефрита. Уровни IgA в сыворотке не имеют диагностической ценности, потому что они повышены только у 15% пациентов-детей.
в) Прогноз и лечение. Хотя IgA-нефропатия не приводит к значительному поражению почек у большинства детей, прогрессирующее заболевание развивается у 20-30% взрослых пациентов через 15-20 лет после начала болезни. Следовательно, у большинства детей с IgA-нефропатией не наблюдается прогрессирующая почечная дисфункция до зрелого возраста, что требует тщательного диспансерного наблюдения. Плохие прогностические показатели при поступлении или последующем наблюдении включают в себя стойкую АГ, снижение функции почек и значительную, увеличивающуюся или длительную протеинурию.
Более тяжелый прогноз коррелирует с гистологическими доказательствами диффузной мезангиальной пролиферации, обширных гломерулярных полулуний, гломерулосклероза и диффузных тубулоинтерстициальных изменений, включая воспаление и фиброз.
Первичное лечение IgA-нефропатии — это соответствующий контроль АД и лечение значительной протеинурии. ИАПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II эффективны, в снижении протеинурии и замедлении скорости прогрессирования заболевания при использовании по отдельности или в комбинации. Рыбий жир, содержащий противовоспалительные ПНЖК омега-3, может снизить скорость прогрессирования заболевания у взрослых.
Если блокада РААС оказывается неэффективной и значительная протеинурия сохраняется, рекомендуется добавить иммуносупрессивную терапию ГКС. ГКС снижают протеинурию и улучшают функцию почек у пациентов с СКФ >60 мл/мин/м2. Остается неясным, сдерживает ли воздействие ГКС прогрессирование терминальной стадии почечной недостаточности до такой степени, чтобы компенсировать их значительные побочные эффекты. На сегодняшний день дополнительная иммуносупрессия с помощью циклофосфамида или азатиоприна оказалась неэффективной, но дальнейшие рандомизированные клинические испытания продолжаются.
Тонзиллэктомия использовалась для лечения IgA-нефропатии во многих странах, включая Японию. Выполнение тонзиллэктомии при отсутствии выраженного тонзиллита в сочетании с IgA-нефропатией в настоящее время не рекомендуется до тех пор, пока не будут проведены соответствующие проспективные контролируемые исследования, которые продемонстрируют эффективность.
В пилотном исследовании было показано, что пероральный будесонид с целевым высвобождением в сочетании с блокадой РААС снижает протеинурию. Пациентам с IgA-нефропатией м.б. выполнена успешная трансплантация почки. Хотя рецидивирующее заболевание встречается часто, потеря аллотрансплантата, вызванная IgA-нефропатией, встречается только у 15-30% пациентов.
