Гинекомастия, т.е. пролиферация ткани МЖ у мужчин, является распространенной патологией. Истинную гинекомастию (присутствие ткани МЖ) следует отличать от псевдогинекомастии, являющейся результатом скопления ПЖК в области груди, которое обычно наблюдается у пациентов мужского пола с избыточной МТ. Истинная гинекомастия характеризуется присутствием пальпируемого фиброзно-железистого объемного образования диаметром >0,5 см, расположенного концентрически под соском и областью ареолы.
а) Физиологические формы гинекомастии. Гинекомастия встречается у многих новорожденных мальчиков в результате нормальной стимуляции материнским эстрогеном; такой эффект обычно исчезает через несколько недель. Она редко встречается у мальчиков препубертатного возраста, хотя и требует тщательного обследования для выявления причины; при этом она снова становится распространенной в период нормального полового созревания.
1. Неонатальная гинекомастия. Преходящая гинекомастия встречается у 60-90% новорожденных мальчиков на фоне воздействия эстрогенов во время беременности. Строение грудных желез может быть асимметричным, и в ~5% случаев наблюдается галакторея. В большинстве случаев это явление исчезает через 4-8 нед, но в некоторых случаях может сохраняться вплоть до 12 мес.
2. Пубертатная гинекомастия. В период с начала до середины полового созревания почти у 70% мальчиков развивается субареолярная гиперплазия грудных желез различной степени. Пик распространенности приходится на возраст 14 лет, на стадии Таннера 3-4 и тестикулярный объем 5-10 мл. Физиол. пубертатная гинекомастия может захватывать только одну грудную железу; зачастую обе грудные железы увеличиваются непропорционально с точки зрения объема и времени. Чувствительность в области грудной железы встречается часто, но является временной.
Спонтанная регрессия возможна в течение нескольких месяцев; патология редко сохраняется >2 лет. Может присутствовать значительный психосоциальный дистресс, особенно у мальчиков, страдающих ожирением и имеющих относительно крупные грудные железы.
Причиной считается дисбаланс между действием эстрогена и андрогена на уровне ткани грудной железы. Анализ не показывает никаких существенных отличий в уровнях циркулирующего эстрогена и андрогена между здоровыми мальчиками и мальчиками с патологией, однако небольшие степени дисбаланса в свободных уровнях гормона все же могут присутствовать.
Др. гормоны, включая лептин и ЛГ, могут напрямую стимулировать развитие грудных желез и могут играть роль в пубертатной гинекомастии. В некоторых случаях данная патология м.б. обусловлена повышенной чувствительностью к эстрогенам и/или относительной резистентностью к андрогенам в пораженной ткани. Поскольку уровни эстрогена продолжают расти на поздних этапах полового созревания, в большинстве случаев гинекомастия исчезает, и никакое специальное лечение не требуется.
3. Патологическая гинекомастия:
- Моногенные формы гинекомастии являются чрезвычайной редкостью. Семейная гинекомастия встречалась в нескольких родственных группах в виде Х-сцепленного или аутосомно-доминантного признака, ограниченного половой принадлежностью. В некоторых случаях было установлено, что гинекомастия обусловлена конститутивной активацией фермента Р450 ароматазы (ген CYP19A1), что приводит к повышенной периферической конверсии стероидов С-19 в эстрогены (повышенная ароматизация). Наличие такого синдрома у отца, его сына и дочери дает основания предполагать АуД-тип наследования.
В условиях in vitro наблюдалась избыточная активность ароматазы в кожных фибробластах и трансформированных лимфоцитах.
- Экзогенные источники эстрогенов являются важной причиной гинекомастии у детей в препубертатный период. Эстрогены даже в очень низком количестве могут вызвать гинекомастию у мальчиков; их случайное воздействие возможно путем вдыхания, впитывания через кожу или проглатывания. Частыми источниками эстрогенов являются пероральные противозачаточные ЛС и трансдермальные ЛП с содержанием эстрогенов. Случаи гинекомастии отмечены у людей, работающих в области производства эстрогенов, и даже у их детей.
Гинекомастия может развиваться на фоне воздействия ЛП, снижающих уровень андрогенов (особенно свободных андрогенов), повышающих уровень эстрадиола или вытесняющих андрогены из андрогенных рецепторов грудной железы. Спиронолактон, алкилирующие средства, анаболические стероиды, ХГЧ, кетоконазол, циметидин и ингибиторы андрогенов, такие как флутамид, — все они имеют отношение к появлению гинекомастии. Более слабая взаимосвязь прослеживается с множеством др. ЛС и ЛП, вызывающих зависимость, в т.ч. опиатами, алкоголем и марихуаной, хотя связь с марихуаной уже не считается столь устойчивой, как считалось раньше.
Лаванда, масла чайного дерева и чрезмерное потребление сои также считаются возможными причинами препубертатной гинекомастии.
- Синдром Кляйнфельтера и др. причины мужского гипогонадизма в высокой степени сопряжены с гинекомастией. Существенная гинекомастия встречается у 50% подростков с синдромом Кляйнфельтера; также она наблюдается при др. патологиях, характеризуемых при недостаточной мужской вирилизации, включая синдром частичной нечувствительности к андрогенам и дефицит 17-кетостероидредуктазы. Гинекомастия также наблюдается у детей с врожденной вирилизирующей гиперплазией надпочечников (дефицит 11β-гидроксилазы), а также опухолями яичек из клеток Лейдига либо с феминизирующими опухолями надпочечника.
У нескольких мальчиков с синдромом Пейтца-Егерса и гинекомастией имелись опухоли полового тяжа яичек. В таких случаях яички м.б. не увеличены в объеме, а опухоль обычно является многоочаговой и двусторонней. Избыточная выработка ароматазы также служит причиной гинекомастии. В случаях, когда гинекомастия сопряжена с галактореей, следует рассмотреть вероятность пролактиномы.
Гипертиреоз вызывает изменение в соотношении андрогена и эстрогена за счет повышения уровня связанного андрогена и снижения уровня свободного тестостерона; почти в 40% случаев это приводит к гинекомастии. Гинекомастия также наблюдается у истощенных пациентов после восстановления нормального питания (синдром возобновленного кормления), у которых она м.б. вызвана дисфункцией печени или аномальной активацией гонадотропной оси.
б) Оценка гинекомастии. Для пациентов пубертатного возраста м.б. достаточно лишь сбора подробного анамнеза и физикального обследования для исключения редких патологических причин. Оценка анамнеза должна охватывать семейный анамнез с родственниками мужского пола, имеющими гинекомастию, перенесенные заболевания печени или почек, прием ЛП или ЛС, вызывающих зависимость, а также воздействие травяных и косметических средств, которые могут содержать фитоэстрогены.
При физикальном обследовании следует уделять особое внимание грудным железам (на предмет изменений вышележащей кожи, фиксации, локальной лимфаденопатии и выделений из сосков), также необходимо обследовать яички. В обычных случаях без каких-либо сопутствующих аномалий проведение лабораторной оценки не требуется; однако во всех препубертатных случаях и пубертатных случаях с подозрительными особенностями она необходима.
Первичная лабораторная оценка должна включать в себя исследования функции ЩЖ (для исключения гипертиреоза) и определение уровней тестостерона, эстрадиола, ХГЧ, ЛГ и пролактина. В большинстве случаев гиперпролактинемия сопряжена с галактореей, однако зарегистрировано лишь малое число случаев гиперпролактинемии, вызывающей гинекомастию без сопутствующей галактореи. С учетом циркадных изменений лучше всего определять эти уровни утром. В некоторых случаях может потребоваться проведение и др. исследований, в т.ч. на определение кариотипа, дегидроэпиандростерон-сульфата и функций печени и почек.
Уровни гонадотропина могут помочь в выявлении синдрома Кляйнфельтера — у мальчиков пубертатного возраста с этой патологией они повышены. В таком случае следует проводить кариотипирование.
в) Лечение. В случае доброкачественной пубертатной гинекомастии лечение обычно заключается в убеждении мальчика и его семьи в том, что данное явление носит физиол. и временный характер. Если же увеличение грудных желез является явно выраженным и персистирующим, а также вызывает серьезное эмоциональное расстройство пациента, специальное лечение может стать обоснованным. К сожалению, консервативное лечение обычно является неэффективным в запущенных случаях.
Патология на ранней стадии лучше реагирует на консервативное лечение, но такое лечение сложнее обосновать, поскольку в большинстве случаев происходит спонтанная регрессия. ЛС, используемые для консервативного лечения, включают в себя андрогены, ингибиторы ароматазы и антагонистов эстрогена.
Эффективность синтетических андрогенов варьируется, а их побочные эффекты вызывают некоторые опасения, поэтому их редко используют в педиатрии. Ингибиторы ароматазы имеют физиол. обоснование, однако результаты плацебо-контролируемых испытаний являются неутешительными. Антагонисты эстрогена, такие как тамоксифен и ралоксифен, являются более эффективными, при этом ралоксифен является более многообещающим как минимум в одном хорошо спланированном испытании.
При попытке консервативного лечения на ранних стадиях (<12 мес) следует использовать ралоксифен (60 мг/сут) или тамоксифен (10-20 мг/сут) в течение 3-9 мес, при этом следует понимать, что в тяжелых случаях показатели эффективности в целом являются низкими, а в легких случаях патология исчезает самопроизвольно без всякого вмешательства.
В тех случаях, когда развитие грудных желез является чрезмерным (стадии Таннера 3-5), вызывает тяжелое эмоциональное расстройство и не регрессирует в течение 18-24 мес, м.б. показано хирургическое удаление ткани увеличенной грудной железы, в особенности у мальчиков, уже прошедших или почти прошедших период полового созревания.
Перед хирургическим вмешательством рекомендуется провести тщательное обследование, в т.ч. лабораторный анализ, для исключения нефизиологических причин.
При гинекомастии как проявлении гипергонадотропного гипогонадизма следует принимать ЛП андрогенов либо (при гипогонадотропном гипогонадизме) ЛП гонадотропинов*.
P.S. * Клинические рекомендации Гипогонадизм у детей и подростков РАЭ. 2016, 23 с.
