Советы по восстановлению и трансплантации лицевого нерва
Восстановление непрерывности лицевого нерва посредством первичной нейрорафии всегда предпочтительнее, чем трансплантация нерва, если это удается выполнить без натяжения. Первичная нейрорафия или трансплантация нерва могут восстановить тонус лицевых мышц и произвольные движения, однако непроизвольные движения лицевых мышц не восстанавливаются.
Первичное восстановление или имплантация может выполняться на внутричерепном, внутривисочном и наружном височном сегментах; однако здесь имеются ограничения и достигнуть идеального восстановления движения лицевых мышц удается не всегда. Существует два главных ограничения: пролиферация соединительной ткани в месте анастомоза и неуправляемый рост регенерирующих волокон.
Если участок лицевого нерва разрушен (опухолью или травмой), наилучшие функциональные результаты достигаются при имплантации. Имплантация также рекомендуется при натяжении в месте анастомоза при первичном восстановлении нерва. Немедленная нейрорафия улучшает результаты при сравнении с отложенной нейрорафией, что было экспериментально подтверждено на свиньях. В случае, если первичное восстановление нерва или имплантацию откладывают из-за других реконструктивных методов, срок составляет от 18 до 24 месяцев.
Электромиография помогает определить сохранность функции других мышц и таким образом дополняет информацию о целесообразности выбора между динамической и статической реабилитацией. Электронейрография не используется для оценки неврального перерождения при выполнении в течении трех недель после повреждения лицевого нерва.
Выбор хирургического доступа определяется местом необходимого восстановления нерва и сохранностью слуха. Вшиваемый трансплантат совмещается с концами лицевого нерва. Для достижения лучших результатов анастомозирование выполняется под операционным микроскопом; требуется проведение атравматической техники операции. При возможности лучше выделить и расширить фаллопиев канал, что обеспечит надежное анастомозирование.
Если анастомоз накладывается между лабиринтным и барабанным сегментами, УК обходится для сокращения интервала (что позволяет создать анастомоз «конец в конец») и для предотвращения неправильного роста регенерирующих нервных волокон через БПКН. Для лучшего результата следует «освежить» концы и нерва, и трансплантата путем косого (45°) среза, выполненного острым скальпелем, что увеличивает площадь анастомозирования. Чтобы уменьшить формирование фиброзной ткани в область анастомозирования перемещается эпиневрий.
Концы нерва соединяют наложением трех последовательных швов в эпиневрии, используя мононить от 8-0 до 10-0 (нейлон или полипропилен). Дополнительные швы усугубляют травматизацию и способствуют тканевой пролиферации. При трансплантации внутричерепной порции нерва (ввиду невыраженно-сти эпиневрия, а также пульсации головного мозга и СМЖ и технической сложности в целом) накладывается от одного до трех швов. Описывается и наложение бесшовного анастомоза при помощи тканевого клея или даже крови.
Вид нервного трансплантата,
выполненного через трансмастоидальный доступ.
Некоторые хирурги предлагают использование коллагеновых трубок или шин для регенерации нерва, в то время как другие усматривают в этом причину дополнительного фиброзирования и ухудшения конечного результата. При имплантации длина трансплантата берется на 25% больше необходимой для свободного наложения анастомоза (в плавной S-образной форме). Для измерения интервала между концами нерва может быть использована шелковая нить.
Нами выполнен ретроспективный обзор 27 случаев трансплантации лицевого нерва при нейроотологической операции. Четырнадцати пациентам выполнена трансплантация в стволе головного мозга. К восьмому месяцу после операции какое-либо функционирование лицевых мышц имелось более чем у 90% пациентов. При трансплантации дистальнее отверстия слухового канала результаты в целом были лучше.
Влияние облучения на функционирование нерва неизвестно. Некоторые считают, что радиотерапия настолько вредно воздействует на функцию нервного трансплантата, что следует выполнить либо статическую, либо динамическую операцию вместо трансплантации всем пациентам, которые будут подвергнуты послеоперационной радиационной терапии. В то же время, результат, достигнутый при выполнении данных операций обычно хуже, чем при трансплантации. По последним ретроспективным исследованиям пациентов, подвергшихся лучевой терапии дозой около 6000 сГр после трансплантации нерва, не было обнаружено ни одного отличия связанного с облучением, и влияющего на функцию лицевого нерва. Кроме того, использование трансплантата ствола нерва после радиотерапии не исключает возможности применения других методов восстановления в случае неудачи трансплантации.
При трансплантации лицевого нерва преимущественно используются два чувствительных нерва: большой ушной и икроножный. Большой ушной нерв используется намного чаще. Он приблизительно равен длине лицевого нерва, находится в операционном поле и обеспечивает трансплантат длиной до 12 см. Большой ушной нерв локализуется на месте пересечения перпендикулярных линий между верхушкой сосцевидного отростка и углом нижней челюсти; лежит непосредственно под платизмой, на грудино-ключично-сосцевидной мышце. С трансплантатом необходимо обращаться с предельной осторожностью. Как только трансплантат взят, он сразу же помещается в физиологический раствор.
Трансплантат следует перемещать только после окончания предварительной обработки культи нерва, что улучшает выживаемость шванновских клеток донорского нерва.
Икроножный нерв, обеспечивающий чувствительность латеральной части голени и ступни, также используется при трансплантации. В качестве трансплантата он может доходить до 35 см и имеет ветви, которые могут быть использованы для замещения ветвей лицевого нерва. Ввиду его длины, икроножный нерв используется при поперечно-лицевом анастомозировании. Икроножный нерв расположен позади латеральной лодыжки и прилежит к подкожной вене.
Два наиболее часто используемых нервных трансплантата:
большой ушной нерв (А) и икроножный нерв (Б).
