При проведении реанимации лицевого нерва важно учитывать многие факторы: причина и степень паралича, его сроки/длительность, особенности пациента (возраст, общее состояние здоровья, ожидания пациента, средняя вероятная продолжительность жизни, состояние нерва и объем заживления раны). Конечные цели реанимации включают: закрытие глаза, способность движений ртом, мышечный тонус/симметрию лица в покое, произвольные движения/симметрию при движении, минимальную выраженность синкинезии, и мимические движения.
Хотя техника идеального восстановления функции лицевого нерва не разработана, в настоящее время лучшими методами считаются нейрорафия и трансплантация нерва. При этом порой не может быть применен ни один, ни другой метод (дефект проксимального конца при анастомозировании). Для того, чтобы первичное восстановление или трансплантация были успешны, необходимо наличие интактного ствола периферического лицевого нерва и функционирующей лицевой мускулатуры. Для динамического восстановления разработаны дополнительные методы, такие как перемещение/перекрест нерва, транспозиция мышц и свободная мышечная трансплантация.
В качестве альтернативного метода динамического восстановления лицевого нерва используется замещение нервного волокна, чаще всего подъязычным нервом на лицевой нерв (XII—VII). Первоначально, операция состояла из наложения анастомоза «конец в конец» между проксимальным концом подъязычного нерва и дистальным концом лицевого. Затем вмешательство было модифицировано с использованием только частичного среза подъязычного нерва и наложением анастомоза «конец в бок» трансплантатом большого ушного нерва между подъязычным и лицевым нервами. При пересечении подъязычного нерва наполовину можно сохранить функцию языка.
Несмотря на то, что риск повреждения трансплантируемого подъязычного нерва минимизирован использованием большого ушного «мостика» трансплантата, необходима функциональность контралатерального подъязычного нерва, при этом наличие каких-либо нижележащих нейропатий является относительным противопоказанием. Эта операция выполняется через преаурикулярный разрез с разгибанием шеи. Лицевой нерв обнаруживают и пересекают у выхода из шилососцевидного отверстия после поднятия мягкотканого лоскута околоушной железы; подъязычный нерв идентифицируется в месте прохождения над наружной сонной артерией. Затем подъязычный нерв частично надрезается в месте для пересадки, и заготавливается трансплантат большого ушного нерва, длиннее, чем расстояние между концами нервов.
После подготовки трансплантата накладывается анастомоз «конец в бок» к проксимальной части пересеченного подъязычного нерва, затем накладывается анастомоз «конец в конец» между трансплантатом и дистальным концом лицевого нерва, как это было описано выше. Восстановление движений лицевых мышц начинаются приблизительно через шесть месяцев. Трансплантация VII—XII нервов является схожей операцией, обеспечивающуй мощный невральный вход и в результате удовлетворительную динамическую функцию. Недостатками этой техники являются усиленная подвижность и возможная гемиатрофия языка, которые иногда приводят к затруднениям при жевании, глотании или речи. Анастомозы VII—XII нервов предпочтительнее анастомозов лицевого нерва с добавочным спинномозговым нервом.
При отсутствии нейромышечной функции, хирургическая реконструкция включает мышечную транспозицию, а не первичное восстановление нерва, трансплантацию или XII-VII трансплантацию. Описано множество техник выполнения транспозиции, которые включают в себя транспозицию обоих лоскутов на ножке (височной, жевательной мышц) и свободных мышечных лоскутов (тонкая, прямая брюшная мышцы, отводящая мышца большого пальца стопы, малая грудная мышца, широчайшая мышца спины). У взрослых чаще всего используются лоскуты на ножке. Пересадка свободного мышечного лоскута с созданием нейрососудистого анастомоза (используя контралатеральный лицевой нерв для иннервации) является основой лечения при врожденных аномалиях (синдром Мебиуса или синдром Гольденхара).
При пересадке, пересекающей лицо, обычно используют трансплантат икроножной мышцы между дистальной щечной ветвью функционирующей стороны и нефункционирующей стороны. К сожалению, операции пересадки свободного мышечного лоскута ограничены их малой эффективностью.
При транспозиции мышцы чаще всего используется височная мышца, это объясняется ее удобным расположением, длиной, сокращаемостью и вектором тянущей силы. Жевательная и двубрюшная мышцы используются реже. При реанимации мышц рта у пациентов с длительным (как минимум один год) параличом предпочтительна височная мышца. Это испытанная и отработанная техника лицевой реанимации у пациентов, у которых трансплантация нерва или операции по замещению черепных нервов невозможны. Также она используется в сочетании с другими операциями, такими как установка золотого грузика в верхнее веко. Височная транспозиция — динамическая техника, которая позволяет пациентам иметь произвольную улыбку.
Статические (адинамические) интерпретации этой техники используют Cortex® или широкую фасцию бедра, которая прикрепляется к скуловой кости и затем идет подкожно к углу рта для питания обвисшей мускулатуры лица. Вначале требуется избыточная коррекция из-за расслабления тканей со временем. Несмотря на то, что статистические нити делают возможной симметричность лица в покое, они не обеспечивают подвижность.
Пациент и хирург должны понимать, что, к сожалению, даже при самом благоприятном исходе операции, добиться идеального косметического результата и полной симметрии лица не удается. Этот недостаток является стимулом для дальнейших базовых и клинических исследований. Тем временем, существуют дополнительные меры, которые могут быть предприняты для улучшения внешнего вида пациента: реконструктивные операции на лице (подтяжка лица, бровей, блефаропластика), нанесение макияжа, протезирование, изменение прически или использование очков для маскировки разрезов. Реабилитация лицевого нерва с использованием обратной биологической связи дает некую перспективу (многообещающим направлением является разработка имплантируемых биологических электронных стимуляторов) пациентам, помимо этого, вселяет чувство надежды и чувство контроля за конечным результатом функционирования лицевого нерва и внешностью.
Учебное видео анатомии лицевого нерва и проекции его ветвей
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
