МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Этапы и техника операции на лицевом нерве

Лицевой нерв доступен для хирургического вмешательства на всем протяжении от ствола головного мозга до околоушной слюнной железы. Во время обсуждения ожидаемых результатов хирургического вмешательства перед операцией крайне важно, чтобы пациент имел четкое представление о возможных исходах операции. К сожалению, полноценное восстановление функций лицевых мышц (в частности, непроизвольные движения) на современном этапе пока возможно.

Восстановление симметрии лица при улыбке и в покое является достижимой целью; но успех напрямую зависит от детализированного знания трехмерной анатомии височной кости, что достигается в результате многочасовых отработок навыков в лаборатории во время диссекции височной кости.

Существуют два основных хирургических метода восстановления паралича лицевых мышц: динамический и статический. Наилучший результат наблюдается в случаях, когда удается восстановить целостность нерва и связь с ядрами. Даже в тех случаях, когда это осуществимо, с пациентом должны быть обсуждены возможные послеоперационные исходы. Выбор операции зависит от ряда обстоятельств в каждом конкретном случае. Динамическое восстановление может включать в себя различные операции, выполняемые отдельно или в комбинации; хирургическое обнажение нерва с последующей декомпрессией, трансплантация, анастомоз «конец в конец» и транспозицию нерва.

Во время операции используется визуальное и электрофизиологическое мониторирование (операционной сестрой через стерильную салфетку). Важность наружного обследования, включающего осмотр профиля лица, лба, глаз, рта и подбородка не может быть переоценена. При использовании электрокаутера во время операции могут возникать электрические обратные стимулы, что подавляет функции при ЭМГ, поэтому существует вероятность, что при повреждении лицевого нерва стимуляция не будет вовремя зарегистрирована на мониторе. В таких случаях надежен только визуальный контроль, осуществляемый операционной сестрой. Чтобы облегчить визуальный контроль, эндотрахеальная трубка помещается на противоположной стороне от хирургического поля.

Наличие надлежащего инструментария является важным моментом проведения удачной операции. Операционный микроскоп открывает преимущества наилучшей визуализации операционного поля. При работе с алмазным бором в непосредственной близости от нежных, деликатных анатомических структур, к примеру, лицевого нерва, должна соблюдаться особая осторожность. Обильная ирригация операционного поля от костных остатков и рассеивающееся тепло, создаваемое при трении, могут стать предпосылками временного или постоянного лицевого паралича.

Несмотря на то, что использование алмазных боров в непосредственной близости от лицевого нерва намного безопаснее режущих боров (особенно начинающими хирургами), такие боры генерируют намного больше тепла. Самый последний тонкий слой («яичная скорлупа»), покрывающий нерв, удаляется тупым концом элеватора, чтобы исключить прямое повреждение лицевого нерва бором. Если планируется нейролизис (надрез волокна), то используются одноразовые микролезвия. Каутеризация в непосредственной близости от нерва проводится максимально бережно биполярным электрокаутером на низкой мощности.

Доступ к лицевому нерву
Кожный и мышечный разрезы при доступе через среднюю черепную ямку.
(А) Кзади кожный лоскут. (Б) Кпереди лоскут височной мышцы. (В) костный лоскут.

Независимо от планируемых манипуляций с нервом, основное воздействие на височную кость включает вскрытие фаллопиева канала без повреждения рядом лежащих нейрососудистых, внутричерепных структур или структур внутреннего уха. Полагаясь на место поражения или дооперационный слух, нерв должен быть выделен посредством доступа через СЧЯ (транслабиринтным и/или транссосцевидным).

При доступе через среднюю черепную ямку (СЧЯ) пациента укладывают на спину с обращенной вверх поверхностью пораженного уха. Хирург находится у изголовья операционного стола, анестезиолог с противоположной стороны у ног больного. Применение антитромбоэмболического бинтования и пневматической компрессии на нижних конечностях снижают риск возникновения глубокого венозного тромбоза или легочной эмболии. Подключается мониторинг лицевого нерва и мониторирование основания головного мозга. Анестезиолог не должен использовать длительно действующих паралитических средств. Устанавливаются внутриартериальный катетер, датчик для измерения температуры и мочевой катетер.

Пациенту вводятся антибактериальные средства и кортикостероиды в профилактической дозе. Уровень парциального давления диоксида углерода при гипервентиляции в выдыхаемом воздухе в конце выдоха составляет около 25 мм рт.ст. Часть головы должна быть выбрита и в месте предстоящего разреза проводится местная инфильтрационная анестезия эпи-нефрином. Операционное поле подготавливается и обкладывается стерильными салфетками.

Формируется кожный лоскут размером приблизительно 6x8 см в пределах линии роста волос над ухом. Этот разрез может быть продлен в сторону при возникновении необходимости в транссосцевидном доступе. Разрез выполняется на уровне височной фасции, большой фрагмент которой позже используется для покрытия основания СЧЯ. Передний лоскут височной мышцы приподнимается от черепа. Необходимо предельное внимание для предупреждения повреждения фронтальной ветви лицевого нерва, лежащей поверхностно на височной (височно-теменной) фасции.

Операция на лицевом нерве
Установка ретрактора House-Urban для обзора дна средней черепной ямки.
(А) Каменистый гребень. (Б) Дугообразное возвышение.

В это время пациенту вводится 250 мл 20% маннитола, который через 30 минут вызывает диурез, понижающий внутричерепное давление и облегчающий ретракцию лобной доли. Краниотомия размером 4x5 см, над основанием скулового отростка на две трети ширины впереди от наружного слухового прохода, проводится режущим и алмазными борами, использование которых открывает обзор твердой мозговой оболочки и минимизирует риск возникновения утечки спинномозговой жидкости, что может с легкостью случиться при краниотомии. Костный лоскут выкраивается из твердой мозговой оболочки височной области; в случаях ее залегания в кости существует вероятность повреждения средней мозговой артерии. Твердая мозговая оболочка приподнимается от дна СЧЯ кзади вперед и от латерального направления к медиальному. В заднемедиальном направлении идентифицируется каменистый гребень.

Гребень является медиальной границей рассечения, так как впереди от него располагается остистое отверстие, через которое проходит средняя мозговая артерия. Затем на операционное поле наводят микроскоп. Выделяется большой поверхностный каменистый нерв. Для послеоперационной профилактики утечки СМЖ все открытые воздухоносные клетки обрабатываются костным воском.

Экстрадуральную ретракцию височной доли обеспечивает ретрактор Хауса-Урбана. Рабочая часть ретрактора осторожно устанавливается к медиальному краю каменистого гребня. Верхний полукружный канал (ВПК) обнажается аккуратно над дугообразным возвышением, при этом должна быть видна желтовато-белая плотная костная капсула лабиринта. Капсула медленно удаляется до «голубой линии» ВПК. Если дугообразное возвышение не визуализируется, то воздухоносные клетки сосцевидного отростка открываются сзади. Сверление кпереди открывает плотную костную капсулу лабиринта. Капсула лабиринта медленно перемещается к гребню ВПК. Сверление капсулы должно проводиться по направлению к ВПК, который располагается перпендикулярно каменистому гребню.

Ориентация на ВПК способствует идентификации других жизненно важных структур височной кости: ВСК, улитки, УК и барабанной полости. Определить глубину между ВПК и дном СЧЯ помогает предоперационная рентгенография в проекции Стенверса.

Доступ к ВСК осуществляется перемещением кости на угол 45-60° переднемедиальнее к ВПК и продолжается в латеральном направлении к отверстию канала и лабиринтному сегменту лицевого нерва. В определении локализации УК помогает лабиринтный сегмент. Чтобы выделить слуховые косточки, лежащие в аттике, отодвигается тонкая костная пластинка крыши барабанной полости. Лицевой нерв выделяют латерально от УК в среднем ухе по возможности до его барабанного сегмента у улитковидного отростка. Доступ через СЧЯ — единственный возможный путь для выделения лабиринтного сегмента, ВСК и ММУ, сохраняющий слух. В то же самое время, доступ через СЧЯ позволяет оценить барабанный сегмент.

Операция на лицевом нерве
Вид дна средней черепной ямки и взаимосвязи между верхним полукружным каналом, внутренним слуховым каналом, улиткой и средним ухом.
Связи между верхним полукружным каналом и каменистым гребнем.
Связи между верхним полукружным каналом и внутренним слуховым каналом.

Доступ через среднюю черепную ямку (СЧЯ) может быть использован в сочетании с трансмастоидальным доступом для оценки направления лицевого нерва внутри височной кости в целом; для декомпрессии нерва при продольных переломах височной кости и в случае паралича Белла, при удалении вестибулярных шванном, не затрагивающих ствол головного мозга, и также при удалении опухолей лицевого нерва, ограниченных вышеупомянутыми областями.

После завершения операции дефект ВСК закрывается височной мышцей; для закрытия больших дефектов дна СЧЯ и профилактики послеоперационной черепно-мозговой грыжи или энцефалоцеле используется костная стружка. Для предотвращения утечки СМЖ воздухоносные клетки верхушки пирамиды височной кости покрываются костным воском. Ретрактор удаляется, и височная фасция укладывается на дно СЧЯ. Гипервентиляция прекращается. Костный лоскут возвращается на место, рана ушивается послойно. Накладывается ватно-марлевая повязка. Пациент находится под наблюдением в отделении реанимации в течении ночи после операции с ежечасным неврологическим контролем, затем переводится в обычную хирургическую палату. В послеоперационном периоде в течение 48 часов вводятся антибактериальные средства и кортикостероиды.

В течение 24 часов пациент соблюдает режим ограничения приема жидкости, чтобы снизить риск развития послеоперационного отека височной доли. На вторые сутки после операции берется спинномозговой ликвор для анализа. В случае утечки СМЖ, устанавливается люмбальный дренаж, и пациент соблюдает постельный режим с приподнятым изголовьем в течение пяти суток. Если утечка СМЖ продолжается, несмотря на проводимые мероприятия, проводится ревизия раны для определения места утечки.

Пациентам рекомендуется начинать ходить в раннем послеоперационном периоде, чтобы минимизировать риск развития пневмонии или тромбоза глубоких вен/легочной эмболии. Если пациент стабилен, хорошо передвигается, переносит пероральный прием и не наблюдается наличие утечки СМЖ, то его выписывают домой. Срок нахождения в стационаре в послеоперационном периоде составляет в среднем трое суток.

При подходах к лицевому нерву через транслабиринтный или трансмастоидальный доступы укладка больного и подготовка операционной в основном схожи. Стандартный заушный разрез проводится по линии роста волос и формируется лоскут по Palva шириной 2-3 см. Самоудерживающий ретрактор отклоняет ухо кпереди. Первоначально используется большой режущий бор и непрерывная аспирация. Радикальная мастодэктомия сопровождается выделением пластин твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок, синодурального угла, сигмовидного синуса, наковальни и латерального полукружного канала. Ориентирами вертикального сегмента лицевого нерва являются горизонтальный полукружный канал, ямка наковальни и барабанная струна. Открывается фациальный карман (область ограниченная лицевым нервом, барабанной струной и ямкой наковальни).

Это позволяет оценить барабанный сегмент нерва. Чтобы определить направление нерва путем оставления тонкого слоя «яичной скорлупы» кости используется алмазный бор. В некоторых случаях наковальня и головка молоточка могут сместиться, закрывая при этом адекватный доступ. Возможную потерю слуха по кондуктивному типу можно уменьшить посредством оссикулярной реконструкции частичного оссикулярного протеза.

Транслабиринтный доступ начинается с трансмастоидального доступа, описанного выше, но дополнительно включает в себя лабиринэктомию для оценки ВСК, лабиринтного сегмента и УК. Этот доступ также позволяет выполнить полную мобилизацию лицевого нерва от ствола головного мозга до шилососцевидного отверстия.

Операция на лицевом нерве
(А) Для определения границ направления лицевого нерва используется алмазный бор.
(Б) Остатки кости в виде «яичной скорлупы» сняты с лицевого нерва,
что позволяет оценить возможность трансплантации нерва, изменения направления или декомпрессии.

- Также рекомендуем "Советы по операции при гемифасциальном спазме"

Оглавление темы "Хирургия лицевого нерва.":
  1. Этапы и техника операции на лицевом нерве
  2. Советы по операции при гемифасциальном спазме
  3. Советы по восстановлению и трансплантации лицевого нерва
  4. Реанимация функции лицевого нерва
  5. Осложнения операции на лицевом нерве
Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: