1. Аббревиатура:
• Поднижнечелюстное пространство (ПИП)
2. Определение:
• Ограниченное фасциями пространство, лежащее снизу и снаружи от челюстно-подъязычной мышцы, содержащее поднижнечелюстную железу, лимфоузлы, и переднее брюшко двубрюшной мышцы
б) Лучевая анатомия поднижнечелюстной области:
1. Обзор:
• Одна из областей полости рта, при поражении которой необходима дифференциальная диагностика заболеваний в этой области:
о К другим областям относятся слизистая оболочка полости рта, подъязычное пространство и корень языка
2. Топографическая анатомия:
• Снизу и снаружи от челюстно-подъязычной мышцы
• Глубже подкожной мышцы шеи
• Краниальнее подъязычной кости
• Сзади сообщается с подъязычным пространством и нижним окологлоточным пространством по заднему краю челюстно-подъязычной мышцы
• Продолжается ниже в подподъязычную область шеи как переднее шейное пространство
На рисунке (аксиальный срез) показаны структуры полости рта с акцентом на поднижнечелюстном пространстве (ПНП), обозначенным светло-синим цветом (слева у пациента). ПНП находится снизу и снаружи от челюстно-подъязычной мышцы. Обратите внимание, что основными структурами ПНП являются подчелюстная железа и лимфатические узлы.
На рисунке (корональный срез через полость рта) ПНП обозначено светло-синим цветом. Поверхностный листок глубокой фасции шеи (желтая линия) ограничивает ПНП, имеющее форму подковы, расположенное снизу и снаружи от челюстно-подъязычной мышцы. В ПНП находятся переднее брюшко двубрюшной мышцы, поднижнечелюстные лимфоузлы, поднижнечелюстная железа и лицевая вена. Обратите внимание, что поверхностный край ПНП образован подкожной мышцей шеи.
3. Внутренние структуры:
• Поднижнечелюстная железа:
о Одна из трех крупных слюнных желез о Разделена на поверхностную и глубокую долю челюстно-подъязычной мышцей
о Поверхностная доля больше и находится в ПНП:
Капсула поднижнечелюстной железы образована поверхностным листком глубокой фасции шеи (ПЛГФШ)
В железе проходят лицевая вена и шейные ветви лицевого нерва (краевая нижнечелюстная ветвь)
о Меньшую глубокую долю часто называют глубоким «отростком»:
Выдающаяся в виде языка часть железы, окружающая заднюю часть челюстно-подъязычной мышцы
Достигает заднего края подъязычного пространства
Проток поднижнечелюстной железы выходит из глубокой доли в подъязычное пространство
о Иннервация поднижнечелюстной железы:
Парасимпатические секреторно-двигательные волокна барабанной струны (ветвь лицевого нерва)
Находятся в составе язычного нерва (ветвь ЧМН V3)
• Подбородочные (уровень IA) и поднижнечелюстные (уровень IB) группы лимфоузлов:
о Собирают лимфу из передних отделов лица:
Структуры полости рта, передняя синоназальная, глазничная области
о В норме всегда выявляется несколько лимфатических узлов овоидной формы с сохраненной внутренней структурой
• Переднее брюшко двубрюшной мышцы:
о Делит надподъязычную область на подбородочный и поднижнечелюстной треугольники
• Подъязычно-язычная мышца:
о Расположена глубже челюстно-подъязычной мышцы, служит ориентиром переднего края поднижнечелюстной железы
о Проток поднижнечелюстной железы проходит между подъязычно-язычной и челюстно-подъязычной мышцами
• В ПНП проходят лицевая артерия и вена:
о Лицевая вена находится спереди и выше поднижнечелюстной железы
• Передняя ветвь занижнечелюстной вены (ЗНВ):
о Проходит по заднему краю поднижнечелюстной железы
• Каудальная петля ЧМН XII:
о ЧМН XII пересекает ПНП и образует петлю, направляясь кпереди и краниально к мышцам языка
• Хвост околоушной железы может «свисать» в заднее ПНП
в) Особенности визуализации:
1. Вопросы:
• При выявлении объемного образования в ПНП важно определить происходит ли оно из лимфоузлов или поднижнечелюстной железы:
о Из поднижнечелюстной железы: клювовидное выбухание ткани железы вокруг края объемного образования, полностью окруженного паренхимой железы
о Из лимфоузла: присутствует жировая пластинка между объемным образованием и поднижнечелюстной железой
о В идентификации лимфоузлов помогает их внутренняя структура (например, наличие эхогенных ворот)
• Дифференциально-диагностический ряд при выявлении объемного образования в поднижнечелюстной области:
о Врожденные образования: эпидермоидная киста, кистозная гигрома
о Воспалительные заболевания: поднижнечелюстной сиаладенит/абсцесс, ныряющая ранула, хронический склерозирующий сиаладенит (опухоль Кюттнера), синдром Шегрена
о Увеличенный лимфоузел: реактивного, воспалительного, или неопластического (вторичного или лимфоматозного) характера
о Доброкачественная опухоль слюнной железы, липома
о Злокачественная опухоль слюнной железы
УЗИ, продольная проекция поднижнечелюстной области: визуализируется поднижнечелюстная железа над задним брюшком двубрюшной мышцы и челюстно-подъязычной мышцей. Подъязычно-язычная мышца расположена глубже поднижнечелюстной железы.
УЗИ, продольная проекция поднижнечелюстной области (датчик слегка смещен кзади): визуализируется поднижнечелюстная железа, расположенная поверхностнее челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышц. Проток поднижнечелюстной железы проходит между этими двумя мышцами.
УЗИ, продольная проекция: визуализируется поднижнечелюстная железа, делящаяся на поверхностную и глубокую долю свободным задним краем челюстно-подъязычной мышцы. В норме в этой области всегда визуализируются неизмененные лимфатические узлы.
MPT (Т2), аксиальная проекция: дно полости рта. В ПНП находятся поднижнечелюстные железы, жировая клетчатка, лимфатические узлы. Обратите внимание на высокоинтенсивный сигнал от поднижнечелюстных протоков, проникающих с обеих сторон в задние отделы подъязычного пространства.
На более каудальном срезе визуализируются обе поднижнечелюстные железы, огибающие задний край челюстно-подъязычных мышц. Нейро-сосудистая ножка к каждой стороне языка тесно прилежит к челюстно-подъязычной мышце.
Энергетическая допплерография, продольная проекция поднижнечелюстной слюнной железы: определяется кровоток в лицевой артерии. Обратите внимание на нормальную васкуляризацию ворот лимфатического узла.
УЗИ, продольная проекция задних отделов поднижнечелюстной области в непосредственной близости от хвоста околоушной железы: визуализируется поднижнечелюстная железа. При УЗИ может быть сложно определить происхождение больших объемных образований в этой области. Ключевым признаком часто становится смещение сосудов.
УЗИ, поперечная проекция поднижнечелюстной области: визуализируется поднижнечелюстная слюнная железа, расположенная снизу и сзади от нижней челюсти, и поверхностнее челюстно-подъязычной мышцы.
УЗИ, продольная проекция: в левой поднижнечелюстной слюнной железе визуализируется большой конкремент. Обратите внимание на неоднородность поднижнечелюстной железы - признак сиаладенита.
Продольная цветовая допплерография помогает идентифицировать важные сосудистые ориентиры в задней поднижнечелюстной области, в т. ч. занижнечелюстную вену и лицевую артерию.
Поперечная энергетическая допплерография поднижнечелюстной области позволяет оценить отношение лицевой артерии к поверхностной доле поднижнечелюстной слюнной железы. Определяется кровоток в воротах неизмененного лимфатического узла, а также визуализируются сосуды, кровоснабжающие поднижнечелюстную железу.
При энергетической допплерографии левой поднижнечелюстной слюнной железы в продольной проекции определяется ее увеличение на фоне неоднородности структуры за счет гипоэхогенных «узловых» включений. Обратите внимание на хорошо различимые сосуды в железе, проходящие через «узлы» и не приводящие к объемному воздействию/смещению. Протоки железы не расширены, конкременты отсутствуют. Аналогичные изменения определяются и в противоположной железе (не показана), что позволяет предположить хронический склерозирующий сиаладенит (опухоль Кюттнера).
2. Рекомендации по визуализации:
• Исследуйте поднижнечелюстную область в поперечной и продольной/наклонной плоскостях для лучшей визуализации дна поднижнечелюстной области, подъязычно-язычной, челюстно-подъязычной мышц
• Всегда оценивайте, откуда исходит объемное образование (например, из поднижнечелюстной железы или тканей за ее пределами) - это помогает оптимизировать дифференциальную диагностику
• Ищите расширенные протоки в железе/за ее пределами и лимфоузлы в данной области
3. Возможные ошибки:
• Объемное образование (особенно, большое) поднижнечелюстной железы иногда сложно отличить от увеличенного лимфоузла
• Образования хвоста околоушной железы по клиническим данным трудно отличить от образований поднижнечелюстной области
• МРТ в корональной плоскости помогает оценить большие объемные образования в этой области и определить их расположение
г) Список использованной литературы:
1. Agarwal АК et al: Submandibular and sublingual spaces: diagnostic imaging and evaluation. Otolaryngol Clin North Am. 45(6):1311-23, 2012
2. Ahuja AT et al: Practical Head and Neck Ultrasound. London: Greenwich Medical Media, 2000
