УЗИ анатомия подъязычной области и подбородочной области
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Подъязычное пространство (ПЯП), подбородочный треугольник
2. Определение:
• Подъязычная область (ПЯО): парные пространства глубоких отделов оральной части языка в полости рта, не ограниченные фасциями, расположенные над дном полости рта, выше и изнутри от челюстно-подъязычной мышцы
б) Лучевая анатомия подъязычной области и подбородочной области:
1. Обзор:
• Границы подбородочного треугольника легко определяются при УЗИ:
о Дно образовано челюстно-подъязычной мышцей
о Вершина ограничена спереди подбородочным симфизом
о Основание ограничено сзади подъязычной костью
о Боковые стороны треугольника представлены передними брюшками двубрюшных мышц
• ПЯП - глубокое пространство полости рта, находящееся сверху и изнутри от челюстно-подъязычных мышц:
о Сдержит ключевые нейро-сосудистые структуры полости рта
о Языкоглоточный нерв (ЧМН IX), подъязычный нерв (ЧМН XII), язычный нерв (ветвь ЧМН V3), язычная артерия и вена
На рисунке (поперечный срез на уровне тела нижней челюсти) показано подъязычное пространство (ПЯП) (елевой стороны у пациента, выделено зеленым цветом), расположенное выше и изнутри от челюстно-подъязычной мышцы и снаружи от подбородочно-язычной мышцы. Обратите внимание на отсутствие фасции вокруг ПЯП. Желтой линией отмечен поверхностный листок глубокой шейной фасции.
На рисунке (корональный срез через полость рта) показано положение челюстно-подъязычной мышцы, являющейся ориентиром в этой области. ПЯП выделено зеленым цветом. В медиальном отделе ПЯП находятся языкоглоточный нерв (ЧМНIX) и язычная артерия/вена, в латеральном отделе—поднижнечелюстной проток, подъязычная железа, язычный нерв, и подъязычный нерв (ЧМН XII). Желтой линией обозначено поднижнечелюстное пространство, ограниченное фасцией, расположенное снизу и снаружи от челюстно-подъязычной мышцы.
2. Топографическая анатомия подъязычной области и подбородочной области:
• Топографическая анатомия ПЯП:
о ПЯП находится в глубоких отделах оральной части языка выше и изнутри от челюстно-подъязычной мышцы и снаружи от подбородочно-язычной и подбородочно-подъязычной мышц
о ПЯП справа и слева сообщаются по срединной линии узким перешейком ниже уздечки языка
о ПЯП сообщается с поднижнечелюстным пространством (ПНП) и нижним окологлоточным пространством (ОГП) по заднему краю челюстно-подъязычной мышцы:
- Фасция, отделяющая заднее ПЯП от прилежащего к нему ПНП, отсутствует
- Следовательно, ПЯП и ПНП непосредственно сообщаются в данной области
3. Внутренние структуры:
• Основные мышцы, формирующие границы подбородочного треугольника:
о Переднее брюшко двубрюшной мышцы:
Наружная граница подбородочного треугольника
о Челюстно-подъязычная мышца:
- Мышца дна полости рта
- Мышечный «рукав» между внутренними поверхностями тела нижней челюсти справа и слева
- Спереди прикрепляется к нижней челюсти ниже места отхождения подбородочных мышц
- Отделяет ПЯП (глубже плоскости челюстно-подъязычной мышцы) от ПНП (поверхностнее челюстно-подъязычной мышцы)
о Подбородочно-язычная и подбородочно-подъязычная мышцы:
- Формируют корень языка
- Вместе с подъязычно-язычной мышцей образуют основной массив наружных мышц языка
• Задняя часть ПЯП разделена подъязычно-язычной мышцей на медиальный и латеральный отделы
• Структуры латерального отдела:
о Подъязычный нерв:
- Двигательная иннервация внешних и внутренних мышц языка
- Внутренние мышцы языка: нижняя язычная, вертикальная, поперечная
о Язычный нерв: ветвь нижнечелюстного ствола тройничного нерва (ЧМН V3), сочетающаяся с барабанной струной (ветвью лицевого нерва):
- Язычный нерв (ветвь ЧМН V3): чувствительная иннервация передних 2/3 языка
- Барабанная струна (ветвь лицевого нерва): вкусовые и парасимпатические секреторно-двигательные волокна к поднижнечелюстному ганглию/железе
о Подъязычные железы и протоки:
- Лежат в переднем ПЯП с обеих сторон
- 5 небольших протоков, открывающихся под языком в полость рта
- С возрастом из-за атрофии подъязычных желез их визуализация затрудняется
о Поднижнечелюстные железы и поднижнечелюстные протоки:
- Глубокий край поднижнечелюстной железы достигает задней апертуры ПЯП
- Поднижнечелюстной проток идет кпереди к сосочкам слизистой оболочки под уздечкой языка в передне-внутренних отделах
• Структуры медиального отдела:
о Языкоглоточный нерв (ЧМН IX):
- беспечивает чувствительную иннервацию задней 1/3 языка
- Проводит вкусовые ощущения от задней 1/3 зыка
- В медиальном отделе располагается краниальнее язычной артерии и вены
о Язычная артерия и вена:
- Обеспечивают кровоток в оральной части языка
- Проходят по латеральному краю подбородочно-язычной мышцы
УЗИ, поперечная проекция передних отделов подбородочной и подъязычной областей: визуализируется челюстно-подъязычная мышца, отделяющая ПЯП (глубже плоскости челюстно-подъязычной мышцы) от поднижнечелюстного пространства (поверхностнее плоскости челюстно-подъязычной мышцы). Подъязычная железа выглядит как однородная гиперэхогенная структура снаружи от подбородочно-подъязычной/подбородочно-язычной мышцы. Ветви язычной артерии легко визуализируются в поперечной плоскости. Визуализируется поднижнечелюстной проток, проходящий рядом с язычными сосудами, где в него может внедряться конкремент из поднижнечелюстной железы.
На поперечной серошкальной сонограмме (датчик еще больше смещен кзади) визуализируются структуры подбородочной области.
Энергетическая допплерография подбородочной области: цветом выделен кровоток в ветвях язычной артерии. Допплерография помогает дифференцировать кровеносные сосуды и расширенный поднижнечелюстной проток.
На аналогичном корональном срезе (MPT, Т1) визуализируется дно полости рта и язык. Челюстно-подъязычная мышца служит границей между подъязычным и поднижнечелюстным пространствами.
На аналогичном корональном срезе (MPT, Т1, задние отделы) визуализируются дно полости рта и язык. Для оптимального использования УЗИ врач должен знать, как выглядит исследуемая область при других методах исследования.
УЗИ продольная проекция подбородочной области: можно оценить взаиморасположение челюстно-подъязычной, подбородочно-подъязычной, и подбородочно-язычной мышц. Обратите внимание, что при отклонении датчика от срединной линии визуализируется в основном переднее брюшко двубрюшной мышцы, а не подбородочно-подъязычная мышца.
УЗИ парасагиттальная продольная проекция подбородочной области: визуализируется подъязычная железа в ПЯП (глубже челюстно-подъязычной мышцы) под передним брюшком двубрюшной мышцы и челюстно-подъязычной мышцей.
УЗИ продольная проекция в области дна полости рта: визуализируется анэхогенная тонкостенная киста щитоязычного протока (КЩП) с задним акустическим усилением. Это типичная локализация случайно выявляемых КЩП.
MPT (Т1), сагиттальная проекция: дно полости рта вблизи средней линии. Обратите внимание на положение челюстно-подъязычной и подбородочно-подъязычной мышц между нижней челюстью спереди и подъязычной костью сзади.
MPT (Т1), сагиттальная проекция: дно полости рта вблизи срединной линии. Обратите внимание, что переднее брюшко двубрюшной мышцы визуализируется на своем пути кпереди и кнутри к области прикрепления к внутренней кортикальной пластинке нижней челюсти.
УЗИ, поперечная проекция: визуализируется типичная подбородочная/подъязычная эпидермоидная киста. Обратите внимание на однородный дебрис внутри кисты и заднее акустическое усиление (картина псевдокисты).
в) Особенности визуализация подъязычной области и подбородочной области:
1. Вопросы:
• Что определяет объемное образование как первичное относительно ПЯП?
о Центр образования находится сверху и изнутри от челюстно-подъязычной мышцы и снаружи от подбородочно-язычной мышцы
• Типичные объемные образования в подбородочной области:
о Врожденные: эпидермоидная/дермоидная киста
о Увеличенный лимфоузел: реактивный, воспалительный, или неопластический (метастатическое/лимфоматозное поражение)
о Воспалительные состояния: ранула, абсцесс
о Заболевания подъязычной железы: сиаладенит, конкременты, доброкачественные/злокачественные опухоли
2. Рекомендации по визуализации:
• УЗИ высокого разрешения-идеальный инструмент для визуализации объемных образований в подбородочной области
• Основные структуры лучше визуализируются при поперечном сканировании в положении легкого переразгибания шеи
• При более глубоких поражениях (расположенных, например, глубже корня языка) МРТ лучше позволяет оценить детали анатомии:
о При таких поражениях УЗИ может использоваться для контроля игольной биопсии
г) Список использованной литературы:
1. Patel Set al: Imaging of the sublingual and submandibular spaces. Insights Imaging. 9(3):391-401, 2018
2. Agarwal AK et al: Submandibular and sublingual spaces: diagnostic imaging and evaluation. Otolaryngol Clin North Am. 45(6): 1311-23, 2012
3. Ahuja AT et al: Practical Head & Neck Ultrasound. London: Greenwich Medical Media, 2000
