1. Аббревиатуры:
• Надподъязычная область шеи (НПОШ)
• Подподъязычная область шеи (ППОШ)
2. Определения:
• НПОШ: пространства от основания черепа до подъязычной кости (исключая глазницы, околоносовые пазухи, полость рта), в т.ч. окологлоточное (ОГП), жевательное (ЖП), околоушное (ОП), сонное (СП), щечное (ЩП), заглоточное (ЗП), околопозвоночное (ОПП), а также слизистая оболочка глотки (СОГ)
• ППОШ: пространства ниже подъязычной кости до верхней апертуры грудной клетки, включая висцеральное (ВП), заднее шейное (ЗШП), переднее шейное (ПШП), СП, ЗГП и ОПП
б) Лучевая анатомия шеи. Обзор:
• Пространства НПОШ и ППОШ, ограниченные фасциями, являются ключевыми для томографических методов визуализации
о Применять эту концепцию для УЗИ достаточно сложно
• Ультразвуковая анатомия основана на делении шеи на передний и задний треугольники:
о Передний треугольник: спереди ограничен срединной линией, сзади-задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы:
- Надподъязычная часть: разделена передним брюшком двубрюшной мышцы на подбородочный и поднижнечелюстной треугольники
- Подподъязычная часть: разделена верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы на мышечный и сонный треугольники
о Задний треугольник: ограничен спереди задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и сзади передним краем трапециевидной мышцы:
- Вершина образована сосцевидным отростком, основание-ключицей
- Делится задним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы на затылочный (верхний) и надключичный (нижний) треугольники
На схеме показаны восемь областей шеи, сканируемые по порядку при УЗ-исспедовании: (1) подбородочная область, (2) поднижнечелюстная область, (3) околоушная область, (4) верхняя треть шеи, (5) средняя треть шеи, (6) нижняя треть шеи, (7) надключичная ямка, и (8) задний треугольник. Эта простая схема позволяет точно оценить изменения со стороны шеи, связанные с наиболее частыми заболеваниями. Обратите внимание, что глубокие структуры шеи нельзя точно оценить при УЗИ.
На рисунке (вид сбоку под углом) показано анатомическое расположение основных групп лимфоузлов шеи. Внутренняя яремная цепочка лимфоузлов делится на верхнюю, среднюю, и нижнюю треть плоскостью подъязычной кости и перстневидного хряща. Добавочная спинальная цепочка лимфоузлов также делится на верхний и нижний отдел на уровне перстневидного хряща.
• Подбородочная область:
о Основные структуры: переднее брюшко двубрюшной мышцы, челюстно-подъязычная, подбородочно-язычная и подбородочно-подъязычная мышцы, подъязычные железы, язычная артерия
• Поднижнечелюстная область:
о Основные структуры: поднижнечелюстная железа, челюстно-подъязычная мышца, подъязычно-язычная мышца, переднее и заднее брюшко двубрюшной мышцы, лицевая вена и передняя ветвьзанижнечелюстной вены (ЗНВ)
• Околоушная область:
о Основные структуры: околоушная слюнная железа, жевательная мышца, щечная мышца, ЗНВ, наружная сонная артерия (НСА)
• Деление шеи:
о Верхняя треть шеи: от основания черепа до подъязычной кости/бифуркации общей сонной артерии:
- Основные структуры: внутренняя яремная вена (ВЯВ), общая сонная артерия (бифуркация), яремно-двубрюшные лимфоузлы, заднее брюшко двубрюшной мышцы
о Средняя треть шеи: от подъязычной кости до перстневидного хряща:
- Основные структуры: ВЯВ, общая сонная артерия (ОСА), блуждающий нерв, лимфатические узлы
о Нижняя треть шеи: от перстневидного хряща до ключицы:
- Основные структуры: ВЯВ, ОСА, верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, лимфатические узлы
На рисунке (аксиальный срез) показаны пространства шеи на уровне ротоглотки. Пространства надподъязычной области шеи ограничены поверхностным (желтая линия), средним (розовая линия) и глубоким (бирюзовая линия) листками глубокой фасции шеи. Обратите внимание, что наружные границы заглоточного и опасного пространств образованы крыловидными фасциями—частью глубокого листка глубокой фасции шеи.
На рисунке (аксиальный срез) изображены фасции и пространства подподъязычной области шеи. В надъязычной и подъязычной областях шеи находятся три слоя глубокой фасции шеи. Сонное влагалище образовано всеми тремя слоями глубокой фасции шеи (трехцветная линия вокруг сонного пространства). Обратите внимание, что глубокий листок полностью окружает околопозвоночное пространство, вдаваясь в него с снаружи, и разделяя на превертебральный и паравертебральный компоненты. Хотя эти пространства не могут быть полноценно визуализированы при УЗИ, они важны для понимания анатомии шеи.
• Надключичная ямка:
о Основные структуры: трапециевидная, грудино-ключично-сосцевидная, лопаточно-подъязычная мышцы, элементы шейного сплетения, поперечные шейные лимфоузлы
• Задний треугольник:
о Спереди ограничен грудино-ключично-сосцевидной мышцей, сзади-трапециевидной мышцей
о Дно образовано лестничными мышцами; мышцей, поднимающей лопатку; и ременной мышцей головы
• Срединная линия:
о Ключевые структуры: подъязычная кость, подподъязычные мышцы, щитовидная железа, гортань, кольца трахеи
в) Визуализация:
1. Рекомендации по УЗИ шеи:
• Обязательно используйте датчики высокого разрешения
• Цветовая/энергетическая допплерография дополняет серошкальное УЗИ
• УЗИ обладает очень высокой чувствительностью в идентификации патологических изменений и оценке поражений мягких тканей головы и шеи:
о В сочетании с тонкоигольной аспирационной биопсией и цитологическим исследованием позволяет добиться специфичности и повышает точность
• Томографические исследования (КТ, МРТ) могут потребоваться при:
о Больших объемных образованиях, распространение которых невозможно полностью оценить при УЗИ
о Глубоких поражениях, которые нельзя оптимально визуализировать и оценить при УЗИ
о Предоперационной оценке смежных структур (например, при вовлечении костей)
УЗИ, стандартная поперечная проекция подбородочной области: визуализируется челюстно-подъязычная мышца-важный анатомический ориентир, разделяющий подъязычное (глубже челюстно-подъязычной мышцы) и поднижнечелюстное (поверхностнее челюстно-подъязычной мышцы) пространства. Частично визуализируются наружные мышцы языка, включая подбородочно-подъязычную и подбородочно-язычную.
УЗИ, стандартная поперечная проекция поднижнечелюстной области: визуализируется поднижнечелюстная слюнная железа с однородной эхотекстурой. Железа расположена над челюстно-подъязычной мышцей и задним брюшком двубрюшной мышцы.
УЗИ, стандартная поперечная проекция околоушной области: глубокая доля околоушной железы находится в тени нижней челюсти и неразличима. Занижнечелюстная вена указывает на расположение интрапаротидного сегмента лицевого нерва.
УЗИ, стандартная поперечная проекция верхней трети шеи: визуализируются ключевые структуры: внутренняя яремная вена, проксимальные сегменты внутренней и наружной сонной артерии, цепочка яремных лимфоузлов. Яремно-двубрюшный лимфоузел лучше всего различим при УЗИ.
УЗИ, стандартная поперечная проекция средней трети шеи: отчетливо визуализируется блуждающий нерв.
УЗИ, стандартная поперечная проекция нижней трети шеи: визуализируются общая сонная артерия и внутренняя яремная вена, лежащие снаружи от щитовидной железы. Отчетливо визуализируются передние подподъязычные мышцы, включая грудино-подъязычную и грудино-щитовидную, и верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы.
УЗИ надключичной ямки: визуализируются стволы плечевого сплетения - в том месте, где они видны при УЗИ высокого разрешения.
УЗИ, стандартная поперечная проекция нижних передних отделов шеи: по срединной линии визуализируются основные структуры этой области: перешеек щитовидной железы, трахея, длинная мышца шеи.
2. Особенности УЗИ шеи:
• Протокол УЗИ:
о Вначале исследуйте подбородочную область в поперечной плоскости
о Затем-поднижнечелюстную область в поперечной и продольной/накпонной плоскостях
о Затем - околоушную область в поперечной и продольной плоскостях
о Исследуйте верхнюю, среднюю, и нижнюю треть шеи в поперечной плоскости
о Затем - надключичную ямку, удерживая датчик в поперечном положении
о Исследуйте задний треугольник шеи в поперечной плоскости вдоль линии, соединяющей сосцевидный отросток с ипсилатеральным акромионым отростком
о В заключение исследуйте срединную область шеи и щитовидную железу в поперечной и продольной плоскостях
• Сканирование в поперечной плоскости позволяет быстро оценить нормальную анатомию и выявить нарушения
• Любые выявленные отклонения дополнительно исследуются в продольной/наклонной плоскости (серошкальное УЗИ и цветовая допплерография)
• У беспокойных детей вышеобозначенный протокол может быть неприменим:
о В таких случаях в первую очередь необходимо оценить основную зону интереса до возникновения беспокойства у ребенка
г) Список использованной литературы:
1. Sniezek JC: Head and neck ultrasound: why now? Otolaryngol Clin North Am. 43(6):1 143-7,4 2010
2. Anderson JC et al: Radiographic correlation with neck anatomy. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 20(3):311-9, 2008
