Хирургический доступ при операции на верхушке пирамиды височной кости
Для обеспечения сохранности слуха при доброкачественных, неопухолевых и кистозных поражениях верхушки пирамиды височной кости используются доступы через среднюю черепную ямку, инфракохлеарный (гипотимпанический) и транссфеноидальный. При патологических процессах большого размера, когда необходим дополнительный контроль за сонной артерией, может быть применен транскохлеарный доступ, при необходимости с расширением в подвисочную ямку. Так как при помощи МРТ возможна ранняя диагностика патологических процессов верхушки пирамиды, то транскохлеарный доступ — доступ через подвисочную ямку применяется редко. Хирургическое вмешательство при холестеатоме отличается от такового при холестериновой гранулеме.
Доступ через среднюю черепную ямку (транспирамидный) к верхушке пирамиды используется для того, чтобы удалить, а не просто дренировать кисту, этот доступ предпочтителен, когда локализация кисты и дефекты гипотимпанической пневматизации делают инфракохлеарный подход недоступным. Доступ через среднюю черепную ямку позволяет оценить возможность тотального удаления кисты во многих случаях, за исключением кист спускающихся книзу или окружающих сонную артерию. Для снижения напряжения височной доли в период обнажения дна средней черепной ямки после общей анестезии устанавливается субарахноидальный дренаж и медленно удаляется 80 см3 спинномозговой жидкости (СМЖ).
Затем дренаж пережимается и удаляется при окончании операции. Пациент укладывается на спину с головой в определенном положении, лицевые и слуховые электроды подключаются к монитору. Выше сосцевидного отростка и на 1 см кпереди от наружного слухового прохода выполняется подвисочный 6-см вертикальный разрез. Выкраивается костный лоскут размером 3 х 2,5 см, височная доля отводится экстрадурально, чтобы обнажить спереди остистое отверстие, сзади дугообразное возвышение и медиально верхний каменистый синус. Тракция височной доли осуществляется бережно при помощи ретрактора Гринберга. В операционной ране идентифицируется БПКН и отводится назад к узлу коленца, его идентификация подтверждается стимуляцией лицевого нерва. Чтобы минимизировать возможность постоперационной потери слуха, необходимо избегать воздействия на основной завиток улитки, который лежит сразу спереди и медиально от узла.
Между остистым отверстием и дугообразным возвышением БПКН делит верхушку пирамиды на латеральный треугольник Glasscock и медиальный треугольник Kawase. Лaтеральную стенку треугольника Glasscock образует линия, которая начинается от остистого отверстия по направлению к дугообразному возвышению и заканчивается у щели канала лицевого нерва, медиальную стенку образует БПКН, а основание — разветвление тройничного нерва в области нижней челюсти. Треугольник Kawase с латеральной стороны ограничен БПКН, с медиальной — каменистым гребнем (верхний каменистый синус), а основание его лежит кпереди от кавернозного синуса. При доступе через среднюю черепную ямку треугольник Kawase помогает идентифицировать кистозные поражения верхушки пирамиды. Следует избегать воздействия на БПКН, чтобы предотвратить синдром сухого глаза, хотя при поражениях большого размера этим правилом приходится пренебрегать для расширения доступа.
Необходимо минимизировать манипуляции на БПКН, чтобы избежать развития постоперационной слабости лицевых мышц. Глубже, сразу же за БПКН, находится сонная артерия, которую можно отличить от кистозной стенки по локализации, пульсации и более красному оттенку. Сразу латерально от артерии находится евстахиева труба, которая также при возможности должна быть сохранена. Каждый ход (преднамеренный или случайный) в слуховой трубе должен быть обнаружен и устранен, что позволит в случае возможного повреждения твердой мозговой оболочки во время краниотомии, либо экстрадуральной диссекции дна средней черепной ямки, предотвратить постоперационное истечение СМЖ в виде оторинореи.
Смещение кости происходит кпереди от основания завитка улитки до самой стенки кисты, сопровождаясь при этом обязательной идентификацией и сохранением целостности БПКН, сонной артерии и евстахиевой трубы. Стенка наиболее часто встречающегося кистозного поражения — холестериновой гранулемы — обычно голубоватая и непульсирующая, хотя иногда может быть фиброзной и довольно-таки большой толщины. Кистозная стенка обнажается настолько, насколько это возможно и вскрывается. Холестериновая гранулема заполнена густой темно-коричневой жидкостью, которую необходимо эвакуировать. Чтобы определить протяженность кисты, ее стенки осторожно исследуются при помощи тупого диссектора. С этой же целью Mattox рекомендует использовать фиброоптическую эндоскопическую визуализацию внутренней поверхности кисты.
Доступ через среднюю черепную ямку, правое ухо, вид со стороны хирурга.
Выполнен 6-см вертикальный разрез на 1 см кпереди от наружного слухового прохода и не доходящий до скулового отростка.
Височная краниотомия выполнена на одну треть кзади и на две трети кпереди от этой линии.
Твердая мозговая оболочка приподнимается кпереди от передней менингеальной артерии, кзади от дугообразного возвышения и выше каменистого синуса, таким образом медиально обнажая треугольники Kawase и Glasscock.
Кость дна средней черепной ямки отодвигается кпереди к основному завитку улитки и внутреннему слуховому проходу.
Центром пересечения многочисленных кист является сонная артерия, тщательно оберегаемая во время вмешательства. Как только артерия дает возможность доступа, стенка кисты тупо отсепаровывается. Протяженность кисты с задней стороны может захватывать улитку и внутренний слуховой канал. Когда процесс сверления кости при доступе к кисте углубляется к основному завитку улитки, необходимо оставить 2-3 мм костный слой и переместиться кзади к внутреннему слуховому каналу, не повредив при этом улитку. Здесь также следует сохранить стенку кисты, чтобы минимизировать любую возможность постоперационной сенсоневральной тугоухости.
Ретрактор удаляется и височная доля позволяет расширить доступ ко дну средней черепной ямки. Костный лоскут повторно фиксируется при помощи минипластин и винтов. На слой фасции височной мышцы накладывается шов нуролоном 2-0, на подкожный слой — викрилом 3-0, а на кожу непрырывный (не замкнутый) шов дермалоном 3-0. В местном дренировании нет необходимости. На ухо и голову накладывается большая стерильная давящая повязка. В случае, если холестериновая киста или мукоцеле были вызваны неадекватной вентиляцией воздухоносных клеток (либо блоком евстахиевой трубы), может быть установлен шунт в барабанной перепонке для выравнивания давления (ВД). В случае эпидермоидной кисты шунт для ВД не устанавливается. Субарахноидальный дренаж удаляется в операционной. Необходимости в системной антибиотикотерапии нет. Обычно через 2-3 дня, как только повязка удалена, пациент уже готов к выписке. Через 10 дней после операции снимаются швы, и выполняется аудиометрия.
Инфракохлеарный-гипотимпанический доступ к верхушке пирамиды является более консервативным методом для обеспечения дренирования, декомпрессии и/или вентиляции холестериновой кисты, мукоцеле или скопления жидкости (выпота), но не обеспечивает удаление и при эпидермоидной кисте (холестеатоме) не применяется. Этот доступ безопаснее и технически легче доступа через среднюю черепную ямку, так как позволяет избежать пересечения, либо возможного повреждения БПКН, лицевого нерва, евстахиевой тубы, сонной артерии и внутреннего уха. Предоперационное выполнение КТ выявляет наличие адекватной пневматизации между стенками кисты и гипотимпанумом. Выполняется общая анестезия, пациент укладывается на спину, пораженной стороной кверху, как при хирургии хронической ушной патологии. Настраивается мониторинг, устанавливается субарахноидальный дренаж. Радиальный разрез делается приблизительно на 8 мм латеральнее фиброзного кольца.
Затем выполняется позадиушный разрез для забора рыхлой соединительной ткани и фасции, фрагменты которых размерами 2 х 2,5 см переносятся на предметное стекло для испарения влаги и дальнейшего использования.
В области надкостницы сосцевидного отростка выполняется стандартный Т-образный разрез, а передний лоскут приподнимается и опускается к задней стенке канала до тех пор, пока не достигнет радиального разреза. Ушная раковина и латеральный участок кожи наружного слухового канала отводятся кпереди. Затем нижние три четверти участка кожного покрова канала с медиальной стороны смещаются, чтобы открыть среднее ухо, но при этом сохраняют прикрепление к нижнему концу рукоятки молоточка — пупку. Для перемещения барабанного кольца и увеличения, гипотимпанического доступа необходим бор. Сверление направляется ниже и медиальнее к улитке, между располагающейся спереди сонной артерией и располагающейся сзади луковицей яремной вены. Как только в операционной ране покажется холестериновая гранулема, сразу же удаляется жидкость темного оттенка. Для улучшения постоперационного дренажа воздухоносные клетки, соединяющие среднее ухо с верхушкой, должны быть с осторожностью выскоблены либо обработаны бором.
В соединяющиеся между собой воздухоносные ячейки устанавливается короткий катетер Silastic®. Чтобы ограничить и укрепить расширенное нижнее фиброзное кольцо используются височная фасция или рыхлая соединительная ткань, затем барабанная перепонка укладывается на место. Можно установить шунт для ВД, заполнив канал антибактериальной мазью. На заушный разрез накладывается шов рассасывающимися нитями. Стерильная сосцевидная повязка накладывается на одну ночь, и пациент может быть выписан позже в этот же день, либо на следующий. В назначении системной антибактериальной терапии нет необходимости.
В определенных случаях применяется транссфеноидальный доступ. Одной из таких ситуаций является анатомическая близость кисты и клиновидного синуса, когда киста может прилежать к заднелатеральной стенке клиновидной пазухи. С практической точки зрения данная анатомическая конфигурация отражает влияние размера кисты на пневматизацию клиновидной пазухи. Чаще всего киста большого размера имеет тесную взаимосвязь с клиновидной пазухой, но и хорошо пневматизированная пазуха вполне способна непосредственно прилегать даже к кисте совсем небольшого диаметра. Не следует прибегать к этому доступу, если имеются подозрения на расположение кавернозного синуса (или сонной артерии) между стенками кисты и клиновидной пазухи.
Схематичное изображение инфракохлеарного-гипотимпанического доступа, правое ухо, вид со стороны хирурга.
(А) Выполнен радиальный разрез слухового прохода. Выполнен позадиушный разрез и заготовлена височная фасция.
Отодвигаются ушная раковина и боковая часть кожи слухового прохода. Оставшаяся медиальная часть кожи и барабанная перепонка приподнимаются над барабанной полостью, имеется связь с молоточком.
(Б) Костная часть наружного слухового прохода расширена книзу, чтобы обнажить гипотимпанум. Кость удаляется медиально книзу от мыса улитки для обнажения сонной артерии спереди и луковицы яремной вены сзади.
(В) Удаление кости гипотимпанума медиально между сонной артерией и луковицей яремной вены в сторону воздухоносных клеток верхушки пирамиды (Г и Д).
Обнажена и дренирована киста холестериновой гранулемы. Для поддержания дренирования установлен катетер.
Височная фасция методом трансплантации используется для укрепления дефекта нижней стенки прохода, барабанная перепонка возвращается в свое обычное положение, затем проход заполняется антибактериальной мазью
(в случае если функция слуховой трубы восстановлена, то шунт для ВД не устанавливается). Ушивается позадиушный разрез.
Традиционный транссфеноидальный доступ включает в себя транссептальный путь к клиновидной пазухе с визуализацией под микроскопом, хотя в последнее время во многих учреждениях это метод заменяется чисто эндоскопическими процедурами. Интраоперационная хирургическая навигация, особенно при сопоставлении с данными КТ и МРТ, значительно облегчает операцию. Этапы хирургического дренирования кисты не вызывают особых затруднений. После расширенной сфеноидотомии необходимо тщательно осмотреть латеральную и верхнюю стенки клиновидной пазухи для исключения сдавления гипофиза, зрительного нерва, верхнечелюстного нерва и сонной артерии. Навигация облегчит распознавание особенностей очертания стенки клиновидной пазухи. Дренирование кисты достигается лишь вскрытием стенки клиновидной пазухи над кистой. Предпочтительно отделить слизистую оболочку. Часто при мягкой пальпации можно вскрыть кисту хирургической ложкой (кюреткой), хотя с этой же целью можно применить и более агрессивное воздействие на кость при помощи алмазного бора.
После создания первоначального доступа его можно расширить при помощи режущих инструментов. Следует избегать повреждений вблизи кавернозного синуса и сонной артерии, поскольку случайная травма может иметь катастрофические последствия. Мягкий стент, который снизит риск смыкания краев дренированного доступа, может быть оставлен на несколько недель или даже месяцев.
Транскохлеарный доступ к верхушке пирамиды обеспечивает расширенный доступ и контроль над сонной артерией при патологических образованиях большого размера, но редко применяется при небольших первичных доброкачественных кистах верхушки пирамиды, которые были диагностированы при помощи МРТ. Транслабиринтный-транскохлеарный доступ (субтотальная петрозоэктомия) — это вариация, сочетающая транссосцевидный и шейный доступы. И при транслабиринтном, и при транскохлеарном доступах пациент укладывается на спину с повернутой головой. Устанавливается монитор лицевого нерва. В контроле слуха и установке субарахноидального дренажа нет необходимости. Левый нижний квадрант живота подготавливается для взятия трансплантата жировой ткани. Вначале выполняется радиальный разрез на коже латеральной стенки наружного слухового прохода. Затем кпереди осторожно выполняется С-образный разрез от височно-теменной области, отступив на ширину двух пальцев от ушной раковины, с продолжением по естественной складке кожи на шее.
Так как откидывается лоскут наружного слухового прохода на уровне височной фасции спереди и надкостницы снизу, то кпереди откидывается и маленький лоскут надкостницы сосцевидной области. Кожный лоскут, надкостничный лоскут, ушная раковина, латеральная стенка наружного слухового прохода откидываются к переднему краю околоушной железы. Хрящевая часть наружного слухового прохода выворачивается и закрывается, надкостничный лоскут прошивается медиально поперек оставшейся части слухового прохода в качестве второго слоя закрытия. Через шейный разрез идентифицируются сонная артерия, яремная вена и прилежащие черепно-мозговые нервы, затем отслеживается их ход к основанию черепа. Выполняется тотальная мастоидэктомия, а затем удаляются костная стенка канала, барабанная перепонка и слуховые косточки. Удаляется слизистая оболочка среднего уха и евстахиева труба.
Для того, чтобы улучшить транскохлеарный доступ к верхушке, лицевой нерв извлекается из своего канала проксимальнее узла коленца и дистальнее шилососцевидного отверстия, а затем его направление меняется кпереди для расширения транскохлеарного доступа к верхушке. Учитывая, что улитка удалена, сонная артерия осторожно обнажается, после чего можно проследить ход ее каменистой части к скату. Если необходимы выделение и мобилизация артерии, то транскохлеарный доступ может быть расширен в подвисочную ямку за счет смещения или рассечения нижнечелюстного мыщелка и за счет рассечения нижнечелюстной ветви тройничного нерва, евстахиевой трубы и средней менингеальной артерии. Удаление кисты происходит экстрадурально. Дефект височной кости покрывается лоскутом жировой ткани и затем укрывается лоскутом височной мышцы. Оставляются дренажи (в стороне от лицевого нерва), лоскут закрывается двумя слоями. Назначается системная антибиотикотерапия.
Схематическое изображение транскохлеарного доступа, правое ухо, вид со стороны хирурга.
(А) Рассечен слуховой проход, С-образный лоскут приподнят в сторону околоушной железы. Проход затем выворачивается и закрывается.
Выполняется тотальная мастоидэктомия с изменением направления лицевого нерва кпереди, удалением улитки и обнажением сонной артерии.
Визуализируется киста холестериновой гранулемы (или холестеатома) спереди и медиальнее от артерии.
(Б) Киста вскрыта и дренирована. Дополнительная костная ткань вокруг кисты удалена. Евстахиева труба (ЕТ) пересечена и ушита.
При необходимости визуализации места поднижнечелюстного деления тройничного нерва доступ расширяется.
(В) Стенка кисты резецируется, обходя стенки сонной артерии. При необходимости артерия может быть с осторожностью отделена.
Хирургический дефект закрывается при помощи брюшной подкожно-жировой клетчатки и рана ушивается.
Схематическое изображение транслабиринтного/транскохлеарного доступа (субтотальная петрозэктомия), правое ухо, операционное поле.
(А) Слуховой канал пересечен и выполнен стандартный заушный разрез. Кожа канала вывернута и закрыта.
(Б) Выполнена тотальная мастоидэктомия с удалением кожи слухового прохода и барабанной перепонки. Удалены костный лабиринт и улитка. Изменено направление лицевого нерва кпереди (дополнительно).
(В) Киста холестериновой гранулемы (или холестеатомы) резецирована позади сонной артерии. Евстахиева труба закрывается и слизистая оболочка, выполняющая среднее ухо, удаляется.
(Г) Дефект закрывается абдоминальной жировой тканью, затем укладывается лоскут височной мышцы, повернутый книзу. Заушный разрез ушивается.
Введение кистозных поражений верхушки пирамиды сложно и неоднозначно. Киста ли вызывает симптомы или это случайное совпадение? В какой момент показано хирургическое вмешательство? Если это холестериновая гранулема, то она должна быть дренирована или удалена? Если это холестеатома, то эффективно ли будет субтотальное ее удаление? Снижает ли летальность тотальная резекция при транскохлеарном доступе/доступе через подвисочную ямку с диссекцией сонной артерии?
Дает ли патология верхушки пирамиды симптоматику или протекает бессимптомно? В случае, если обследование головы и шеи и нейроотологическое обследование не обнаруживает отклонений, то мы рекомендуем выполнить МРТ головного мозга с введением гадолиния, основания черепа и подвисочной ямки и в аксиальной, и в коронарной проекциях. Клиницист должен иметь в виду, что обнаруженные по данным МРТ отклонения от нормы верхушки пирамиды могут протекать как с выраженной симптоматикой, так и без нее. Сравнение данных МРТ в режиме T1 и режиме Т2 помогает в постановке диагноза, а размер патологического образования определяет его протяженность. При сомнениях следует выполнить КТ.
Когда при кистозном поражении верхушки пирамиды следует назначать хирургическое лечение? Хирургическое удаление назначается в том случае, если патологический процесс проявляет себя клинически, все другие причины при этом исключены, и по данным КТ есть признаки увеличения очага поражения и признаки костного разрушения. У пациентов с патологическими образованиями маленького диаметра обычно нет никакой симптоматики, их следует лечить консервативно. Для оценки изменений необходимо повторить МРТ или КТ через 6 или 12 месяцев, либо раньше, если появились какие-либо симптомы. Чаще всего таким симптомом является головная боль, реже — экссудат барабанной полости, сенсоневральная тугоухость и/или головокружение. Если при сборе анамнеза и обследовании не были выяснены другие причины возникновения симптомов, рекомендуется хирургическое лечение.
Основными принцами хирургического лечения являются (1) обеспечение адекватного дренажа или резекция патологического образования, (2) сохранение слуха, когда это возможно и (3) минимизация риска повреждения черепно-мозговых нервов и сонной артерии, а также риска утечки СМЖ. В случае холестериновой гранулемы следует ли ограничиться обеспечением дренажа или необходимо выполнить ее резекцию? Дренаж посредством гипотимпанического/инфракохлеарного доступа выполняется достаточно быстро, просто и безопасно, но, как показал наш опыт, не дает долгосрочного контроля над симптомами. При доступе через среднюю черепную ямку и при резекции (тотальной или субтотальной) риску подвергается слух в случае неумышленного повреждения улитки или внутреннего слухового прохода, большему риску подвергаются и лицевой нерв, и сонная артерия, которые могут окружать кисту.
Следует с осторожностью выделить и защитить сонную артерию, оставив небольшую часть кистозной стенки на артерии, минимизировав, таким образом, риск ее повреждения. Консервативное, близкое к тотальному удаление обеспечивает длительный контроль с минимальными осложнениями. По этой причине мы рекомендуем, чтобы хирург рассказал пациенту про доступ через среднюю черепную ямку и про инфракраниальный/гипотимпанический доступ, а затем помог принять окончательное решение. Если же после операции по поводу создания гипотимпанического дренажа симптомы рецидивировали, необходимо переустановить гипотимпанический катетер (бывают случаи смещения, либо закупорки) или рекомендовать резекцию через среднюю черепную ямку.
Необходимо ли тотальное удаление холестеатомы для длительного купирования симптоматики? Обычное дренирование в данном случае неэффективно, так как патогенетически (плотная) холестеатома отличается от (жидкостной) холестериновой гранулемы. Обычно тотальная резекция выполнима, когда патологическое образование небольшого диаметра, свободно выделяется в сторону от сонной артерии, но на такой стадии холестеатома, как правило, протекает без симптомов. Патологические образования большого диаметра, отличающиеся своей протяженностью, подлежат хирургическому удалению, но могут окружать сонную артерию, что делает тотальное удаление невозможным. Минимизировать риск кровотечения из сонной артерии можно путем расширения операционного поля при транскохлеарном доступе/доступе через подвисочную ямку, при котором можно выполни ть циркулярную диссекцию каменистой части сонной артерии, но при этом приходится жертвовать слухом пациента.
Такие осложнения при этом комбинированном доступе не оправданы, за исключением случаев, когда ухо уже почти глухое, а холестеатома огромных размеров. В основном, если протяженность холестеатомы в пределах височной кости и слух при этом сохранен, то мы рекомендуем субтотальную резекцию холестеатомы доступом через среднюю черепную ямку. Остаток холестеатомы не может продолжать расти, потому что лишен питательных сосудов, более того, его рост можно контролировать в дальнейшем при помощи МРТ, и при необходимости повторить хирургическое вмешательство. Путем этого более консервативного метода можно добиться купирования симптомов и уменьшения распространенности заболевания.
