Гортань иннервируется двумя ветвями блуждающего нерва (X пара черепных нервов). Блуждающий нерв отходит от двойного ядра ствола головного мозга, от которого также начинаются языкоглоточный (IX пара) и добавочный (XI) нервы. Два внечерепных утолщения нерва, узловой и яремный ганглии, содержат перикарионы афферентных волокон блуждающего нерва.
На шее блуждающий нерв отдает несколько ветвей. Верхний гортанный нерв имеет наружную и внутреннюю ветви. Наружная ветвь является эфферентной, обеспечивает иннервацию перстнещитовидной мышцы. Внутренняя ветвь обеспечивает чувствительную иннервацию надскладочного отдела гортани. Возвратный гортанный нерв отходит от основного ствола блуждающего нерва ниже уровня гортани.
Он обеспечивает чувствительную иннервацию голосового и подскладочного отделов гортани, а также двигательную иннервацию всех внутренних мышц гортани, кроме перстнещитовидной. Следует отметить, что правый возвратный гортанный нерв образует петлю вокруг места соединения правой общей сонной и правой подключичной артерий, а затем идет к гортани кверху и в медиальном направлении. Левый гортанный нерв спускается до грудной клетки и огибает дугу аорты, а затем по трахеопищеводной борозде возвращается в гортань.
При подозрении на повреждение левого возвратного гортанного нерва при проведении лучевых методов диагностики в область исследования обязательно включается грудная клетка.
Ключевые моменты:
• В гортани выделяют надскладочный, складочный и подскладочный отделы. Каждый из них имеет свой путь лимфооттока, от которого зависит лечение и прогноз пациентов со злокачественными новообразованиями гортани.
• Основными функциями гортани являются защита нижних дыхательных путей от аспирации, фонация, а также генерация и поддержание положительного внутригрудного давления.
• Перстнечерпаловидный сустав является истинным синовиальным суставом. Он способен и к скольжению, и к ротации в поперечной плоскости.
• Выделяют девять внутренних мышц гортани.
• Медиальные поверхности голосовых складок покрыты многослойным плоским эпителием, который более приспособлен к трению и столкновениям, сопровождающим процесс фонации.
Блуждающий нерв и его ветви: места возможного поражения (I—VI) и его влияния на гортань.
Какой-либо строгой закономерности, определяющей положение парализованной голосовой складки, не существует, выявлена лишь тенденция:
I - поражение двойного ядра (кровоизлияние, опухоль) вызывает паралич голосовой складки в промежуточном и парамедианном положении;
II - перерыв на уровне яремного отверстия (опухоли основания черепа, аневризмы внутренней сонной артерии) над нижним узлом вызывает паралич верхнего и возвратного гортанных нервов.
Голосовая складка находится в промежуточном положении, мышцы мягкого нёба парализованы.
Локализация поражения на уровне яремного отверстия может вызвать также сопутствующий паралич языкоглоточного, добавочного и подъязычного нервов;
III - перерыв блуждающего нерва на уровне верхнего гортанного нерва (операции на сонной артерии) вызывает потерю тонуса перстнещитовидной мышцей и слабость голосовой складки;
IV - рассечение возвратного гортанного нерва (например, при операциях по поводу бронхогенного рака легкого, аневризмы аорты, заболеваний щитовидной железы) вызывает паралич голосовой складки с расположением ее в парамедианном положении.