Мониторинг слухового нерва - прямой мониторинг восьмого нерва (ПМВН)
Moller и Janneta впервые опубликовали данные записи составных потенциалов действия слухового нерва человека в 1981 году. Особое внимание в работе было уделено корреляции анатомических положений и различных вариантов сигнала, полученных при СВП тестировании. В 1982 году появились первые доклады, освещающие СВП тестирование, первоначально разработанное в середине 1970-х годов в качестве диагностического инструмента для интраоперационного мониторинга во время хирургии опухоли слухового нерва.
Хотя прямой мониторинг восьмого нерва (ПМВН) обеспечивал большую амплитуду ответов и более быструю обработку результатов, чем СВП, были сложности в установке электрода в правильное положение, и это препятствовало более широкому применению. В результате, слуховые вызванные потенциалы (СВП) стали наиболее предпочтительным методом для мониторинга слуховой функции во время ММУ хирургии на протяжении 1980-х и 1990-х годов.
Но в конце 1990-х годов произошло возрождение интереса к прямому мониторингу восьмого нерва (ПМВН). Уровень традиционных заболеваний при ММУ хирургии значительно снижается благодаря успехам в хирургической технике и мониторинге двигательного нерва, все большее внимание уделяется увеличению сохранности слуха. Лучшим способом увеличить показатели сохранения слуха, помимо ранней диагностики небольших опухолей, является получение наиболее быстрой интраоперационной информации с возможностью оценки функционального состояния кохлеарного нерва.
Прямой мониторинг восьмого нерва (ПМВН) обеспечивает самое точное тестирование слуховой функции в режиме реального времени во время ММУ хирургии и по имеющимся данным превосходит слуховые вызванные потенциалы (СВП) в содействии сохранению слуха. В последних исследованиях использования прямого мониторинга восьмого нерва (ПМВН) во время резекции слухового нерва приводятся данные о сохранении слуха в 80-85% случаев.
Слуховые вызванные потенциалы (СВП), записанные с кожи головы, получают путем установки поверхностных или подкожных игольчатых электродов на противоположных концах диполя или в направлении нейроэлектрической активности слухового нервного пути. От нескольких сотен до нескольких тысяч щелчковых стимулов, образованных импульсами прямоугольной формы мощностью 100 мкВ, доставляются в ухо с помощью специальной прокладки или вставных наушников. Незначительные ответы, вызванные щелчками (обычно < 1,0 мкВ), регистрируются компьютером в среднем через 10 миллисекунд после импульса, как серия из 5-7 волн, изначально обозначенные Jewett и соавт. римскими цифрами.
На рисунке показаны кривые слуховых вызванных биопотенциалов (СВП), записанных с головы, для левого и правого уха у пациента с левостороннем поражением мосто-мозжечкового угла.
СВП левого уха демонстрируют относительно нормальную морфологию. Латентность волны I является нормальной, но остальные пики демонстрируют аномальные абсолютные и межпиковые латентности.
СВП с правого уха демонстрируют нормальную морфологию и нормальные абсолютные и интерпиковые латентности.
При нормальных показателях СВП (правое ухо) постстимульная латентность волны I, вызванной сверхпороговым (60-80 дБ НУС [нормальный уровень слуха]) щелчком, происходит в пределах двух миллисекунд. Последующие волны демонстрируют латентности с интервалами примерно 1 мс. Деятельность восьмой пары нервов находит свое отражение в волнах I и II: первая рядом с улиткой и последняя возле ствола головного мозга. Остальные волны генерируются стволовых структурами головного мозга ростральнее мостомозжечкового соединения. Пациенты с поражениями восьмой пары нервов ствола мозга редко демонстрируют нормальные СВП на пораженной стороне, что требует интерпретации со стороны опытного врача или технолога. На рисунке ниже показан ряд СВП записей, полученных в ходе резекции невриномы слухового нерва.
Во время записи СВП в течение операции подкожные игольчатые электроды являются предпочтительными из-за своего стабильного сопротивления в течение длительных периодов времени. Активный электрод помещают на или вблизи вертекса и референтный электрод — на сосцевидный отросток, мочку уха или шею. Поскольку СВП, записанные с головы, являются удаленным ответом, небольшие изменения в размещении вершинного электрода не становятся критическими. Для оптимизации волны I референтный электрод помещается на сосцевидный отросток или мочку уха на стороне стимулированного уха. Однако это размещение может быть неудобно для хирургии уха, в которой операционное поле находится рядом с сосцевидным отростком и/или мочкой уха. В таких случаях размещение референтного электрода у основания черепа или шейного отдела позвоночника будет давать волну I, сравнимую с размещением на сосцевидном отростке/мочке уха.
Вставные наушники с удлинительными трубками обеспечивают акустический щелчок в ухо. Удлинительная трубка крепится в ухо с помощью гибкого универсального вкладыша (например, Doe's Promold) или пенопластового вкладыша. Предпочтительнее универсальная форма пенопластового вкладыша, так как это создает более надежную фиксацию в ухе. Тем не менее, пенопластовый наконечник может быть эффективным, когда закреплен в ухо с помощью хирургического костного воска. Чтобы избежать накопления жидкости в канале оперируемого уха, используются прокладка вкладыша и удлинитель с небольшой адгезивной пленкой (например, Tegaderm).
Щелчки с частотой от медленной до умеренной (7-27/сек) должны быть доставлены с достаточной громкостью, чтобы вызвать три наиболее рельефных волны (I, III и V). Близкие или кратные 60 Гц частоты не рекомендуются из-за возможности циклического взаимодействия с электрическими линиями и полями. В зависимости от степени тугоухости, от 70 до 90 дБ, НУС является адекватной интенсивностью щелчка. Большинство пациентов, требующих мониторинга слуховой функции во время операции, демонстрируют предоперационные и интраоперационные нарушения СВП; запись временного интервала от 15 до 20 мс будет отражать аномально длительные латентности. У пациентов под наркозом достоверные СВП могут быть установлены с помощью усреднения сотен стимулов. Большая часть трудностей с записью в операционной возникает из-за технических условий.
Предоперационное СВП исследование рекомендуется с целью определения достоверности СВП для оперируемого уха и во избежание лишних вопросов относительно технических неполадок, которые могут возникнуть в операционной. Кроме того, время от времени запись с не подлежащего операции уха обеспечивает контрольный учет температурного режима и других непатологических явлений, которые могут повлиять на СВП во время операции.
Последовательные записи слуховых вызванных потенциалов (СВП), полученные во время резекции 2,5 см невриномы слухового нерва.
Верхняя кривая была получена только после вскрытия твердой мозговой оболочки и использовалась как основа для сравнения с последующими кривыми.
Только волна V была четко определена в исходной кривой. Последующие кривые демонстрировали еще большую морфологическую аномалию.
Операционный зал и хирургическая среда могут создать непредсказуемые условия, способные повлиять на достоверность СВП. Непрерывная запись СВП на каждой стадии операции может помочь выявить и устранить эти явления. Хотя записи ПМВП могут быть более желательным методом контроля при удалении опухоли, записанные с кожи головы СВП необходимы в начальной стадии для обеспечения технической надежности, поскольку методики записи схожи, за исключением внутричерепного электрода. Кроме того, ретракция мозга, применяемая во время начального воздействия, может изменить функцию восьмой пары нервов и СВП, записанные с кожи головы помогут выявить это явление.
Технически, запись потенциала действия кохлеарного нерва (ПДКН) схожа с записью СВП, с некоторыми исключениями, включая размещение референтного электрода на или около восьмой пары нервов и настроек усиления. Главный автор имеет давний интерес к ПМВП и предпочитает электрод собственной конструкции (поставляется AD-Tech Medical Instrument Corporation, Racine, Wisconsin), которая обеспечивает плотное, но нежное позиционирование на улитковом нерве. Этот электрод частично окружает улитковый нерв. Когда электрод установлен на аппликаторе, отверстие в С-образном кольце широко открыто, что позволяет выполнить атравматичную инсинуацию электрода вокруг улиткового нерва. Легкое давление на пальцевую подушечку аппликатора позволяет закрыть кольцо, аккуратно закрепив на нерве. Затем провода электрода отсоединяются от проксимального зажима аппликатора, и аппликатор осторожно извлекается, удаляя электрод с улиткового нерва, как показано на рисунке ниже.
Амплитуда потенциала действия кохлеарного нерва (ПДКН) в 10-100 раз больше, чем СВП, записанные с кожи головы, поскольку сопротивление головы существенно уменьшает напряжение СВП генераторов в диапазоне амплитуд от 0,5 до 1,0 мкВ. Из-за близости от внутричерепного электрода ПДКН может быть больше 50 мкВ, в зависимости от степени повреждения восьмой пары нервов и расположения электрода. Кроме того, напряжение ПДКН обеспечивает улучшенное соотношение сигнал-шум, требуя меньшее количество усредненных ответов с получением надежного сигнала. В хирургической среде СВП, записанные с кожи головы могут требовать 1-2 минуты для получения достоверной записи, в то время как ПДКН может быть получен всего лишь за шесть десятых секунды. На рисунке ниже показаны СВП, записанные с кожи головы и ПМВН у пациента во время оперативного вмешательства по поводу невриномы слухового нерва. Электрод ПМВН помещается в область входа корешка слухового нерва в ствол головного мозга. Амплитуда СВП, записанных с кожи головы, составляла менее 0,5 мкВ, тогда как ответ ПМВН превысил 45,0 мкВ.
Последовательно зарегистрированные прямым мониторингом восьмого нерва (ПМВН) записи, полученные во время удаления невриномы, представлены на рисунке ниже. Завершающая запись была зарегистрирована после удаления опухоли. Хотя ответ ПМВН представлен снижением, это по-прежнему свидетельствует о целостности и функционировании кохлеарного нерва в конце операции.
Нередко наблюдается значительное снижение слуховых вызванных потенциалов (СВП), записанных с кожи головы во время резекции опухоли, а во многих случаях СВП могут отсутствовать, несмотря на целостность нерва. Авторы сообщают, о сохранении слуха у значительной части оперированных больных, у которых СВП, записанные с кожи головы пропадали во время хирургического удаления опухоли ММУ. В таких случаях ПДКН могут дать ценную информацию для хирурга о состоянии восьмой пары нервов. Roberson et al. сообщили о своих результатах в группе пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу невриномы слухового нерва, у которых СВП не было, однако все же обнаружен ПДКН. На рисунке ниже приведены ответы в случаях, когда СВП не было, но был зарегистрирован достоверный ПДКН с использованием ПМВН.
Хотя СВП всегда будут частью слухового мониторинга в хирургии мостомозжечкового угла (ММУ), они имеют определенные недостатки по сравнению с ПМВН. Мониторинг потенциалов действия слухового нерва дает более быструю обратную связь с надежными амплитудами. ПДКН нередко может определить целостность нерва, когда СВП уже не записываются. Таким образом, в своем стремлении к оптимальным результатам в лечении все большее число центров использует ПМВН в качестве составной части хирургии ММУ.
а - Показан электрод черепных нервов Cueva с использованием его зонда.
При установке зонда, напряжение вдоль ведущего провода открывает С-образное кольцо, позволяя атравматическое размещение на улитковом нерве.
б - Электрод размещен в кохлеарном нерве во время ретросигмоидной трепанации черепа для удаления правой внутриканальцевой невриномы слухового нерва.
Опухоль возникла из верхнего вестибулярного нерва. Послеоперационные уровни чистого тона были сохранены в пределах 5 дБ предоперационного уровня, и различение речи сохранилась на 96%.
а - Показаны кривые слуховых вызванных биопотенциалов (СВП), записанные с кожи головы и прямой мониторинг восьмого нерва (ПМВН),
записанные у пациента, подвергающегося трепанации черепа для удаления невриномы слухового нерва.
Электрод ПМВН был помещен в зоне входа восьмого нерва в ствол головного мозга.
СВП представляют собой усредненный ответ на 300 стимулов и ПМВН является ответом в среднем на 20 раздражителей.
Оба были получены с той же скоростью щелчка (17,1/сек) и щелчковой частотой (90 дБ НУС), в результате чего время исследования составило приблизительно 15 сек и 1 сек, соответственно.
Обе кривые отображаются с временным окном в 10 мс для сравнения. Курсор расположен на волне V в СВП (8,45 миллисекунды) и близко соответствует последнему пику, показанному в ПМВН.
Амплитуда ПМВН сигналов превышает СВП почти в 100 раз.
б - Последовательная запись кривых прямого мониторинга восьмого нерва (ПМВН), полученная во время удаления опухоли.
Первая кривая была записана в 16:35:14, а последняя кривая в 17:28:19, только после удаления последних участков опухоли.
Хотя последняя кривая показывает снижение в ПМВН, данные активности, указывающие на целостность нерва очевидны.
в - Одновременные записи слуховых вызванных биопотенциалов (СВП) и прямого мониторинга восьмого нерва (ПМВН).
При регистрации СВП пики ответов не наблюдались. Хотя определяются пики в ПМВН, амплитуда кривых аномально уменьшена (около 1,0 мкВ), такие кривые могут быть достоверно записаны во время удаления опухоли.
Последняя ПМВН кривая была получена после удаления опухоли.
