МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 
Оглавление темы "Мониторинг черепных нервов.":
  1. Нейрофизиологический мониторинг лицевого нерва
  2. Мониторинг слухового нерва - прямой мониторинг восьмого нерва (ПМВН)
  3. Электромиография (ЭМГ) черепных нервов

Нейрофизиологический мониторинг лицевого нерва

Несмотря на то, что хирургическое экспериментирование с электрической стимуляцией лицевого нерва во время хирургии мостомозжечкового угла (ММУ) ведется с конца IXX века, новая эра нейрофизиологического мониторинга в отологической/нейротологической хирургии началась в 1979 г., когда Delgado и соавт. сообщили о своем эксперименте с интраоперационным электромиографическим (ЭМГ) мониторингом лицевого нерва во время интракраниального вмешательства. Исторически, во время операции использовались различные методы для обнаружения раздражения/травмирования лицевого нерва, от простого интраоперационного наблюдения до вшивания в определенные места на лице стерилизованных колокольчиков, звучание которых сигнализировало хирургу об опасности повреждения лицевого нерва. Но в новую эру нас ввели именно Delgado и соавт. совместно с усилиями Moller и Jannetta, Gantz, Harner и др., Prass и Luders, и соав, использующие нейрофизиологическое оборудование для мониторинга и записи активности лицевого нерва.

Вскоре после этого, в начале 1980-х годов Moller, Jannetta и соавт сообщали о своих успехах в мониторинге и записи функции улиткового нерва во время хирургии мостомозжечкового угла (ММУ). Мониторинг лицевого нерва быстро стал стандартом лечения во время операций по поводу неврином слухового нерва и другой патологии мостомозжечкового угла (ММУ), так как исследования показали улучшение функции лицевого нерва при применении этого метода. Мониторинг слухового нерва, изначально названный «прямым мониторингом восьмого нерва» (ПМВН), стал широко применяться с использованием слуховых вызванных биопотенциалов ствола головного мозга (СВП). Трудности с сохранением положения электрода и ухудшение сигнала в спинномозговой жидкости затрудняли успешное ПМВН, но прогресс в конструкции электродов в значительной степени преодолел эти проблемы. В последнее время ПМВН все больше привлекает внимание хирургов, поскольку это обеспечивает наиболее быструю информацию о состоянии функции слухового нерва во время хирургии мостомозжечкового угла (ММУ).

Методы ЭМГ и прямого мониторинга применяются для контроля других черепно-мозговых нервов в целях сокращения осложнений после нейротологических операций. В частности, мониторинг блуждающего, добавочного, подъязычного нервов часто выполняется при хирургических вмешательствах на основания черепа. Все более распространенным становится мониторинг глазодвигательного и тройничного нервов.

В целом, нейрофизиологический мониторинг во время операции продолжает все шире применяется в рутинной практике и усовершенствуется. Движущим мотивом для этого применения и постоянного развития является желание свести осложнения, связанные со сложными нейротологическими операциями, до абсолютного минимума. Очевидно, что мониторинг лицевого нерва во время хирургии ММУ оказывает положительное влияние на функциональный результат. Эффект мониторинга лицевого нерва во время обычной отологической операции по-прежнему менее определен. Слуховой мониторинг с ПМВН был более эффективен, чем СВП в отношении сохранения слуха во время хирургии ММУ. Перспективные достижения в применении и технологии обещают более хорошие хирургические результаты.

Нейрофизиологический мониторинг лицевого нерва часто включает в себя ЭМГ. Оборудование для мониторинга макроскопического сокращения мышц лица с помощью тензодатчиков использовалось в прошлом, но этот метод вышел из употребления, поскольку был не так чувствителен, как ЭМГ в обнаружении раздражения лицевого нерва. Перестал использоваться и видеомониторинг лица во время операции, из-за вероятности пропуска скрытых мышечных сокращений. Напряжение ЭМГ меньше чем 100 μВ, как правило, не отображается движениями мышц лица, но легко записывается с использованием современных технологий. Токовый артефакт, возникающий во время электрокоагуляции, существенно препятствует ЭМГ мониторингу, поэтому следует соблюдать осторожность при каутеризации рядом с лицевым нервом.

Из-за влияния ЭМГ на нервно-мышечные соединения, паралитические вещества не должны использоваться во время операции, в которой выполняется мониторинг двигательного нерва. Нейромышечные блокаторы короткого действия могут быть использованы для введения в наркоз, но в ходе хирургической операции должна быть предусмотрена возможность вернуть активность двигательного нерва к норме. Если ожидается значительное вмешательство на лицевом нерве, до начала рассечения нерва необходимо тестирование, чтобы убедиться в обратимости блокады индукции анестезии.

Электромиография при мониторинге лицевого нерва
а - Одновременные записи непрерывной электромиографии (НЭМГ) и триггерной ЭМГ (ТЭМГ), полученные в ходе операции по поводу невриномы слухового нерва.
Кривые от А до Д отражают ЭМГ с круговой мышцы глаза А, круговой мышцы рта Б, подбородочной мышцы В, жевательной Г и трапециевидной Д мышцы для записей НЭМГ и ТЭМГ.
Пять каналов НЭМГ, слева, были записаны с 5-секундным амплитудным периодом.
Все мышцы, за исключением трапециевидной, обладают вторичной спонтанной активностью по отношению к случайной стимуляции соответствующих нервов при манипулировании на опухоли.
Соответствующая ТЭМГ справа, это 50 мс задержка одновременно записанной НЭМГ. В этой записи, пусковое напряжение было установлено на 50 мкВ. Любая активность в ЭМГ, превышающая 50 мкВ, вызовет задержку.
б - Одновременные записи непрерывной электромиографии (НЭМГ) и стимулированной ЭМГ (СЭМГ), полученные в ходе операции по поводу невриномы слухового нерва.
Как показано на рисунке (а), кривые от А от Д отражают ЭМГ с круговой мышцы глаза А, круговой мышцы рта Б, подбородочной мышцы В, жевательной Г, и трапециевидной Д мышцы.
На кривых Б и Д очевидны равномерно расположенные артефакты из зонда стимулятора.
Два крупных эпизода видны с теми же интервалами, что и стимулы артефактов и отражают ответы мышц лица с зонда стимулятора. Эти ответы более четко видно в 50-мл амплитуде СЭМГ справа.
В этой записи зонд-стимулятор вызывал задержку.

Данные ЭМГ могут быть записаны с использованием трех раздельных или одновременных восприимчивых форматов: непрерывная или свободная ЭМГ (НЭМГ), триггерная ЭМГ (ТЭМГ), и стимулированная ЭМГ (СЭМГ). Непрерывная ЭМГ записывается в режиме реального времени, как правило, с длительностью амплитуд от 200 мс до 5 секунд. Триггерная ЭМГ позволяет фиксировать спонтанные реакции, которые превышают заданное напряжение. Многие коммерческие системы обеспечивают звуковое предупреждение, когда активность ЭМГ превышает установленное напряжение. Стимулированная ЭМГ записывает ответы в источнике стимула, так например, ручной зонд предназначен специально для стимуляции черепно-мозговых нервов. На рисунке ниже показаны одновременные записи НЭМГ и ТЭМГ. На рисунке ниже приведены одновременные записи НЭМГ и СЭМГ. В зависимости от производителя, имеющиеся в продаже системы могут использовать один или сочетание трех совместимых форматов.

Как правило, могут быть использованы две конфигурации ЭМГ мониторинга лицевого и других черепных нервов, монополярная и биполярная. При одно- и двухполюсном положении электродов, усилитель записывает разность в активности между двумя стратегически расположенными электродами. Монополярные записи используют активные электроды, расположенные в требуемых миотомах (например, круговая мышца глаза для лицевого [VII] нерва и жевательная мышца для тройничного [V] нерва) и электрод сравнения в нейтральном положении (например, латеральный налобный на противоположной от активных электродов стороне головы). Биполярные записи получают путем размещения активного и нейтрального электродов в мышце. Оба метода являются приемлемыми и используют дифференциальный усилитель, общий для большинства современных систем записи. Истинные референтные регистраторы могут быть использованы только с усилителями, специально разработанными для обеспечения данного типа методологии записи. Референтный усилитель вычитает активность контрольного электрода из активности активного электрода или электродов. Это приводит к большей специфичности, уменьшению помех и возможности применения меньшего количества электродов.

Наиболее распространенный метод регистрации ЭМГ использует парные игольчатые подкожные электроды в биполярной конфигурации. Два подкожных игольчатых электрода помещают под кожу над мышцами или миотомами, связанными с черепно-мозговыми нервами. Расстояние между ними определяется особенностями мониторинга. Чем ближе пара электродов размещена друг к другу, тем меньше мышечных волокон представляется в ЭМГ ответе. При размещении электродов следует принимать во внимание размер интересующей группы мышц, а также окружающих мышц. Например, круговая мышца глаза находится поблизости от лобной и височных мышц. При размещении электродов для изображения активности седьмого нерва височной мышцы следует избегать. Поскольку седьмая пара нервов иннервирует лобную мышцу, активность с этой мышцы могла бы отражать урозу лицевому нерву. Таким образом, для круговой мышцы глаза рекомендовано более центральное размещение электрода над орбитой, чтобы избежать помех от реагирования височных электродов при случайной стимуляции пятой пары нервов.

При небольших опухолях перекрытие активности из разных черепных нервов обычно не является проблемой. Тем не менее, при больших опухолях, когда анатомические соотношения могут быть значительно искажены, это перекрытие может стать проблемой. На рисунке ниже показана реакция жевательной мышцы при стимуляции пятой пары черепных нервов и «растекание» с височной мышцы к электродам, помещенным в круговую мышцу глаза. Обратите внимание, что эти СЭМГ ответы демонстрируют простой двухфазный сигнал по сравнению с типичными мультифазными СЭМГ ответами с круговой мышцы глаза при стимуляции седьмой пары нервов, как показано на рисунке ниже.

В большинстве хирургических случаев два канала ЭМГ лицевого нерва являются достаточными. Однако при больших опухолях, в которых седьмая пара нервов может простираться над опухолью, третий или четвертый каналы ЭМГ, представляющие дополнительные ветви лицевого нерва, обеспечивают большую чувствительность. На рисунке ниже показана ЭМГ активность, записанная непрерывно с четырех лицевых мышц. Очевидна ограниченная ЭМГ активность в реакции подбородочной мышцы при манипуляции на опухоли.

Эфаптические ответы. Состояние гемифациального спазма (ГФС) вызывается ирритативной артериальной компрессией лицевого нерва вблизи зоны входа его корешка в ствол головного мозга. Электрофизиологические исследования показали, что этот сосудистый контакт создает физиологически активный мост между волокнами, допуская пересечение противоположно направленных импульсов. Эти пересекающиеся импульсы затем отправляются в дистальном направлении других ветвей, чтобы активировать мышцы лица. Аномальный мышечный ответ, генерируемый несинаптической аксональной активацией может быть записан во время ЭМГ как эфаптический ответ (ЭО). Мониторинг лицевого нерва по ЭО во время микроваскулярной декомпрессии (МВД) при гемофациальном спазме помогает хирургу идентифицировать пораженный сосуд.

Электромиография при мониторинге лицевого нерва
Подкожные биполярные игольчатые электроды размещаются в верхней части круговой мышцы глаза вдали от височной и жевательных мышц,
чтобы избежать перекрытия активности электромиографии.

Рисунок ниже демонстрирует позиции стимулирующего и воспринимающего электродов для ЭМГ с ЭО. Стимулирующий ток, обычно между 7 и 20 мА, передается при помощи стимулирующих электродов, в результате чего антидромная перекрестная моторная активность записывается на ЭМГ. Примеры эфаптического ответа приведены на рисунке ниже. Поскольку хирург исследует зону входа корешка лицевого нерва, эфаптический ответ может внезапно исчезнуть, когда сдавленный сосуд удаляется от нерва. Применение эфаптического ответа с целью идентификации сосуда, вызвавшего гемифациальный спазм приведет к улучшению показателей излечения при микроваскулярной декомпрессии.

Если хирург очень хорошо знаком с определенным, специально выделенным устройством для мониторинга двигательного нерва и способен отличить истинные двигательные реакции от артефактных сигналов, можно самостоятельно интерпретировать результаты мониторинга. В противном случае настоятельно рекомендуется привлечение персонала, обученного квалифицированно проводить нейрофизиологический мониторинг. Использование сложного оборудования и квалифицированного персонала имеет явные преимущества. Как отмечалось выше, оборудование многоканального мониторинга позволяет проводить мониторинг двигательных нервов и помогает дифференцировать истинное возбуждение лицевого нерва от артефактного или возбуждения других черепных нервов. Кроме того, диффузное увеличение ЭМГ активности в нескольких группах мышц может указывать на снижение глубины анестезии, что может быть роковым во время хирургии задней черепной ямки. Использование персонала для мониторинга позволяет хирургу сосредоточиться на своей операции вместо того, чтобы отвлекать внимание на интерпретирование обратной связи ЭМГ. Наконец, для успешного мониторинга хирург должен адекватно реагировать на поступающую информацию, и изменять свою деятельность для снижения или устранения раздражения лицевого нерва.

Стимуляция нерва электрическим током должна быть выполнена на возможно низком уровне. Длительность импульса и напряжение тока определяют силу раздражителя. Большинство коммерческих систем используют длительность импульса 0,05 или 0,10 μс и обеспечивают полную интенсивность от 0,05 до 0,10 мА. В начальных стадиях резекции опухоли, когда местоположение седьмой пары нервов не может быть ясным, спонтанная ЭМГ активность предполагает непосредственную близость от нерва. В этом случае несколько повышенная интенсивность импульсов (0,10-0,20 мА) является полезной при поиске нерва в области, в которой анатомия искажена. По завершении операции функциональная целостность лицевого нерва может быть оценена путем определения минимального уровня тока, необходимого для возбуждения лицевого нерва. Если получена устойчивая амплитуда двигательных реакций лицевого нерва при выходе его из ствола головного мозга со стимуляцией от 0,05 до 0,10 мА, то ожидается хорошая лицевая функция.

Мониторинг лицевого нерва во время отологический операции может быть полезным в снижении риска повреждения лицевого нерва в случаях, когда лицевой нерв может быть вовлечен в патологический процесс (холестеатома, грануляционная ткань) или иметь врожденные аномалии. Из-за фиброзной оболочки, окружающей нерв в височной кости, для стимулирования ЭМГ ответов необходимы высокие уровни тока, в диапазоне от 0,20 до 0,50 мА. Если попытки стимулировать нерв ведутся через тонкий костный слой, требуются более высокие уровни тока от 0,50 до 1,0 мА.

Это не может заменить глубокого и досконального знания анатомии лицевого нерва и его вариации в пределах височной кости. Для опытного хирурга, мониторинг лицевого нерва может снизить риск повреждения лицевого нерва во время диссекции холестеатомы или грануляционной ткани с обнаженного нерва. Не следует рассматривать этот процесс как поддержку для нахождения нерва во время рутинной отологической операции. Несомненно, что любой пациент, который имел симптомы поражения лицевого нерва, связанные с холестеатомой или инфекцией уха или вследствие предыдущей отологической операции, нуждается в мониторинге лицевого нерва во время операции. Эти симптомы предупреждают хирурга о высокой вероятности того, что нерв частично обнажен и непосредственно пострадал от патологического процесса, что повышает хирургический риск.

Рутинный мониторинг лицевого нерва для отологической хирургии остается несколько спорным, так как существуют разногласия, обеспечивает ли он значимый защитный эффект для нерва. Некоторые авторы высказывают опасения, что регулярное использование мониторинга лицевого нерва не является заменой досконального знания анатомии и может создать ложное чувство уверенности у неопытного хирурга. Для опытного хирурга решение об использовании рутинного мониторинга при неосложненных отологических случаях может определяться медико-судебными аспектами. Хотя главный автор выступает за избирательное применение мониторинга лицевого нерва для отологической хирургии в своей собственной практике, каждый хирург должен решить этот вопрос для себя.

Электромиография при мониторинге лицевого нерва
а - Регистрация стимулированной электромиографии (СЭМГ), для исследования активности моторной ветви (V3) круговой мышцы глаза А,
круговой мышцы рта Б, подбородочной мышцы б, жевательной Г и трапециевидной Д мышц.
Обратите внимание на большие двухфазные ответы от круговой мышцы глаза и жевательных мышц. Ответ, представленный на кривой А,
отражает активность височной мышцы в канале круговой мышцы глаза.
Эти мышцы находятся в непосредственной близости, и их размещение вблизи латерального края орбиты приводит к активности любого нерва (V или VII).
б - Регистрация стимулированной электромиографии (СЭМГ), для исследования седьмой пары нервов в течение аналогичной операции, как показано на рисунке ниже.
Кривые от А до Д отражают ЭМГ с круговой мышцы глаза А, круговой мышцы рта Б, подбородочной мышцы В, жевательной Г и трапециевидной Д мышцы.
Обратите внимание на сложный характер ответов по сравнению с представленными на рисунке ниже.
Мультифазная и более продолжительная активность являются типичными ответами ЭМГ при стимуляции седьмой пары нервов.
Электромиография при мониторинге лицевого нерва
а - Триггерная электромиографическая активность, демонстрирующая ответы, переданные стимулом в 100 мкВ.
Кривые от А до Д отражают ЭМГ с круговой мышцы глаза А, круговой мышцы рта Б, подбородочной мышцы В, жевательной Г и трапециевидной Д мышцы.
Обратите внимание, что активность от круговой мышцы глаза и рта (кривые А и Б) не достигает достаточно большой амплитуды, чтобы вызвать улавливания.
Только активность с подбородочной мышца (кривая В) достигла достаточной амплитуды для улавливания или звукового оповещения.
б - Показаны стимулируемые и восприимчивые участки. Для стимуляции височной (Т) и нижнечелюстной (М) ветвей седьмого нерва анод обычно помещают проксимально, для повышения антидромного проведения потенциала действия.
Биполярый монтаж регистрации рекомендуется для каждой мышцы: (а) лобной, (б) круговой мышцы глаза, (в) круговой мышцы рта и (г) подбородочной мышцы.
Электромиография при мониторинге лицевого нерва
Приведены три одновременных исследования для двух форматов стимуляции для каждой мышцы: (а) лобной, (б) круговой мышцы глаза, (в) круговой мышцы рта и (г) подбородочной мышцы.
Нисходящие стрелки указывают начало мышечного ответа. М волна (М) представляет собой суммарный потенциал действия мышцы к ортодромному проведению стимула.
Е волна (Е) представляет собой эфаптической ответ, полученный от антидромного проведения стимула.
М волна выражена только в мышцах, которые иннервируются стимулированным периферическим нервом, в то время как волна Е наиболее четко прослеживается от неиннервируемых мышц и демонстрирует гораздо позднее начало.

- Также рекомендуем "Мониторинг слухового нерва - прямой мониторинг восьмого нерва (ПМВН)"

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: