Причины, частота, диагностика и лечение кровотечения из носа. Сосудистое сплетение Киссельбаха
Нос и окружающие его структуры получают обильное кровоснабжение из ветвей как наружной, так и внутренней сонных артерий. Основными артериями, обеспечивающими кровоснабжение полости носа и перегородки, являются передняя и задняя решетчатые артерии (верхние отделы), клиновидно-небная артерия (задние отделы), большая небная артерия и верхняя губная артерия (нижние отделы).
Передняя и задняя решетчатые артерии являются ветвями глазничной артерии, интракраниальной ветви внутренней сонной артерии. Клиновидно-небная и большая небная артерии являются конечными ветвями внутренней верхнечелюстной артерии, одной из наиболее крупных ветвей наружной сонной артерии. Ветви внутренней верхнечелюстной артерии также кровоснабжают околоносовые пазухи и латеральную стенку полости носа.
Большая небная артерия является ветвью верхнечелюстной, она кровоснабжает нижние отделы перегородки и дно полости носа. Верхняя губная артерия представляет собой ветвь лицевой артерии, она кровоснабжает передние отделы перегородки и дна полости носа. Зона Киссельбаха, богатое кровью сосудистое сплетение, расположено в передних отделах перегородки носа и образовано анастамозами всех вышеназванных артерий. У детей носовые кровотечения чаще всего возникают именно в области зоны Киссельбаха, т.к. она обильно кровоснабжается и расположена спереди на перегородке носа.
а) Причины кровотечения из носа. Причин носовых кровотечений у детей очень много. Наиболее частыми являются травма, нарушение нормального потока воздуха, сухой воздух, воспаление. Типичной причиной является травматизация уязвимой слизистой носа, особенно в тех случаях, когда слизистая воспалена. К травматическим повреждениям относится «ковыряние» в носу, прямая тупая травма (перелом костей носа) и даже безобидное «протирание» носа. Повреждение целостности слизистой оболочки приводит к ее экскориации и истончению.
Воспалительные процессы играют особенно большую роль в случае носовых кровотечений в детском возрасте. Дети очень часто болеют респираторными вирусными инфекциями, которые сопровождаются выделениями из носа. Также у детей чаще развивается бактериальное воспаление кожи преддверия носа и слизистой полости носа, что еще больше увеличивает васкуляризацию тканей. Риск кровотечения увеличивается при образовании сухих корок на перегородке носа и крыльях носа, которые дети часто выковыривают пальцами.
Также причиной воспаления слизистой оболочки полости носа и ее последующей васкуляризации может стать нарушение нормального тока воздуха в полости носа, чаще всего вследствие нарушения носового дыхания той или иной природы. Стать причиной трудно контролируемого кровотечения также могут нарушения системы свертывания (гемофилия, болезнь Виллебранда),тромбоцитопения (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, последствия химиотерапии, как первичный симптом некоторых лейкозов), прием некоторых лекарственных препаратов (аспирина, НПВС).
б) Осмотр при носовом кровотечении. И хотя носовое кровотечение может быть угрожающим жизни состоянием, в большинстве случаев у детей отмечается лишь небольшое кровотечение из одной или из обеих половин носа. У большинства детей в анамнезе имеются эпизоды носовых кровотечений, следует определить их частоту и продолжительность. У девочек и мальчиков до полового созревания наиболее часто определяются расширенные кровеносные сосуды в передних отделах перегородки носа, а также экскориации в этой области. Всегда следует внимательно осматривать полость носа на предмет возможных новообразований, особенно у молодых людей в период полового созревания, т.к. у данной группы наиболее частой причиной бывает ювенильная юношеская ангиофиброма.
в) Лечение кровотечения из носа. Лечение зависит от того, имеется ли кровотечение в момент осмотра. Носовое кровотечение следует расценивать как неотложное состояние и немедленно оценить степень кровопотери и выраженность кровотечения, после чего предпринять все необходимые меры для остановки кровотечения. Важно установить доверительные отношения с ребенком и его родителями, если же ребенок абсолютно не способен сотрудничать с врачом, используют фиксацию.
Если при осмотре в полости носа обнаруживаются кровяные сгустки, их либо следует убрать с помощью отсоса, либо попросить ребенка аккуратно отсморкаться. Затем проводится осмотр полости носа с помощью отоскопа или носового зеркала и головного осветителя. Полость носа орошается деконгестантом (оксиметазолин или фенилэфрин) и топическим анестетиком (обычно 4% лидокаином). Зачастую кровотечение прекращается после применения топических сосудосуживающих препаратов. В поисках источника кровотечения внимательно осматривается слизистая полости носа и перегородки носа, при обнаружении можно либо его каутеризировать (с использованием нитрата серебра или электрокоагуляции), либо использовать желатиновую гемостатическую губку.
Также на местокровотечения можно нанести антибактериальную мазь, что при незначительном кровотечении заменяет каутеризацию.
В более серьезных случаях требуется тампонада полости носа. Обычно используются гемостатические баллоны (хотя в большинстве случаев они слишком велики для маленьких детей), тампонада с гемостатическими материалами (желатиновые гемостатические губки или другие рассасывающиеся материалы), или обычные марлевые турунды. В некоторых случаях у детей для контроля тяжелого кровотечения может потребоваться общая анестезия. У детей следует использовать рассасывающиеся материалы во всех возможных случаях. Для предотвращения повторения эпизодов кровотечения необходимо найти их причину.
При наличии любого нарушения свертывания (гемофилии, болезни Виллебранда) для контроля гемостаза всегда необходимо добиться компенсации основного заболевания.
а Тампонада полости носа: 1 - передняя тампонада носа закладыванием тампона в виде вертикальных колен;
2 - полость носа после завершения введения тампона (тампонада по Беллоку).
б Два надувных баллона для тампонады полости носа и носоглотки.
г) Осложнения при лечении. При соблюдении всех предосторожностей осложнения возникают редко. Тампонада полости носа, особенно простыми марлевыми турундами, является известным фактором риска токсического шока. К его развитию приводит массивный выброс в кровь эндотоксинов Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes, обсеменяющих тампоны. Он проявляется высокой лихорадкой (39 °С и выше), гипотензией, диффузной эритематозной сыпью и десквамацией кожи, полиорганной недостаточностью.
Вероятность развития данного осложнения резко снижается, но не исключается, при профилактическом использовании системных антибиотиков.
После избыточной каутеризации перегородки носа с двух сторон возможна ее перфорация. Для ее предотвращения необходимо сначала каутеризировать сосуды с одной стороны, а затем, после заживления, на другой. Во многих случаях двусторонних кровотечений остановка кровотечения с той стороны, где оно наиболее выражено, приводит к уменьшению или прекращению его с другой стороны.
д) Прогноз. Прогноз благоприятный, особенно при легких формах. Уменьшение вероятности рецидива кровотечений может быть достигнуто путем устранения состояний, провоцирующих ковыряние в носу, использованием местных антибактериальных мазей, увлажнением комнатного воздуха. Если кровотечение не прекращается, необходимо исследовать систему свертывания для исключения гематологических заболеваний. В этой группе пациентов основой лечения является контроль причинного заболевания.
е) Ключевые моменты:
• Носовые кровотечения у детей встречаются часто. Обычно их причиной является разрыв кровеносных сосудов на переднем отделе перегородки носа. Местное использование нитрата серебра позволяет снизить кровоточивость этой области.
• У молодых лиц мужского пола причиной выраженного кровотечения из полости носа может быть ювенильная юношеская ангиофиброма. Для ее исключения необходим детальный осмотр всей полости носа.
