Причины, частота, диагностика и лечение аллергического насморка у ребенка
а) Причины. Аллергический ринит развивается в результате реакции слизистой полости носа чувствительного человека на специфический антиген. Как и у взрослых, аллергический ринит у детей возникает в ответ на аллергены окружающей среды, которые могут быть сезонными (цветочная пыльца,травы) или всесезонными (пылевые клещи, плесень, тараканы, домашние животные).
Человек не рождается с аллергией на какой-либо аллерген. Аллергия развивается в результате одного или нескольких контактов с аллергеном. Нос страдает особенно часто, т.к. многие потенциальные аллергены находятся во вдыхаемом воздухе.
Для развития аллергии необходимо наличие индивидуальной предрасположенности (часто наследственной). Аллергические реакции возникают в результате контакта предрасположенного лица со специфическим аллергеном. Возможна чувствительность как к одному, так и к нескольким абсолютно разным аллергенам. Наиболее часто аллергию вызывает пыльца деревьев, трав и других цветущих растений, домашняя пыль, аллергены, содержащиеся в коже домашних животных (собак и кошек), плесневые споры, арахисовая мука. Дети с атопическим дерматитом и астмой имеют наибольший риск развития аллергического ринита.
б) Патофизиология и патогенез. Аллергическая реакция является IgE-опосредованной реакцией гиперчувствительности немедленного типа. После первичного контакта с аллергеном восприимчивый индивидуум начинает вырабатывать аллерген-специфичные Ig Е. При повторном контакте с аллергеном, аллерген соединяется с IgE на мембране тучных клеток, расположенных в подслизистом слое полости носа.
Далее развивается каскад воспалительных реакций, ведущий к дегрануляции тучных клеток, высвобождению гистамина и других медиаторов воспаления. В результате повышается проницаемость капилляров, повышается продукция слизи, богатой эозинофилами, возникает затруднение носового дыхания. Сопутствующими симптомами являются зуд, чихание, слезотечение.
в) Жалобы, осмотр и диагностика аллергического насморка у ребенка. Типичными симптомами аллергического ринита являются затруднение носового дыхания, жидкие, прозрачные выделения из носа, зуд в области носа, чихание, возникающие после контакта со специфическим фактором окружающей среды. В некоторых случаях (особенно при контакте с круглогодичными аллергенами) симптомы могут присутствовать так долго, что пациент не может отметить какой-то конкретный причинный фактор.
При осмотре полости носа определяется отек слизистой, водянистый прозрачный секрет и отечные, с синеватым оттенком носовые раковины, блокирующие общие носовые ходы. При длительно текущем процессе данные осмотра могут быть не столь очевидны: затруднение носового дыхания и обычные выделения из носа, без специфических изменений раковин.
При цитологическом исследовании отделяемого из носа определяется повышенное содержание эозинофилов. Это позволяет лишь подтвердить наличие аллергического воспаления, но не установить конкретный аллерген. Для этого используются кожные пробы и определение уровня специфических IgE в плазме крови, а также радиоаллергосорбентное тестирование (РАСТ). Преимущество РАСТ состоит в том, что в результате одного забора крови можно получить количественные данные о самых разных аллергенах, и не связано с риском для пациента.
Также чувствительным методом является выполнение кожных аллергопроб, но при их выполнении всегда есть риск развития анафилактических реакций. Кожные тесты дешевы и широкодоступны, с их помощью можно определить чувствительность к самым разным аллергенам, в том числе тем, действие которых не опосредуется Ig Е. Результаты кожных проб обычно могут быть получены в этот же день. И РАСТ, и кожные пробы требуют отмены приема антигистаминных препаратов как минимум за 72 часа до проведения исследований.
г) Лечение аллергического насморка у ребенка. Для успешного лечения аллергического ринита требуется: (1) элиминация причинного фактора всегда, когда это возможно; (2) контроль симптомов с помощью медикаментозных препаратов (антигистаминных, топических стероидов, местных сосудосуживающих); (3) проведение иммунотерапии. У детей, чувствительных только к сезонным аллергенам, обычно достаточно лишь первых двух пунктов.
Контроль факторов внешней среды является ключевым компонентом лечения аллергического ринита. Из окружения ребенка следует удалить все вещи, которые могут стать причиной аллергии (ковры и ковролин, при наличии аллергии на пылевого клеща — плюшевые игрушки). Использование высокоэффективных воздушных фильтров в системах центральной вентиляции помогает уменьшить циркуляцию пыли.
За последние 25 лет был достигнут прорыв в лечении аллергического ринита. Его основной стало открытие антигистаминных препаратов второго поколения (не имеющих седативных свойств, не проникающих через гематоэнцефалический барьер) и топических кортикостероидов. Гидроксизин и димедрол обладают мощным противоаллергическим действием, но их применение ограничено выраженным седативным эффектом. И хотя димедрол все еще используется в случае тяжелых аллергических реакций, у детей его использовать не рекомендуется из-за развития выраженной сонливости.
Новыми антигистаминными препаратами, которые чаще назначаются детям, являются лоратадин, цетиризин и фоксофенадин. Их можно использовать один раз в 24 часа, также они не вызывают сонливость, т.к. не проникают через гематоэнцефалический барьер. Они эффективно устраняют симптомы аллергии, рекомендуются детям школьного возраста.
Если пациента беспокоят только симптомы со стороны глаз или носа, могут использоваться топические антигистаминные препараты. К ним относятся астелин (азеластин, Meda Pharmaceuticals), омнарис (циклезонид, Sunovion Pharmaceuticals), олопатадин (Alcon Laboratories). Астелин и омнарис можно назначать детям с 5-6 лет и старше, олопатадин — 12 лет и старше.
Еще одной лекарственной группой, препараты которой способны эффективно контролировать симптомы аллергического ринита, являются топические кортикостероиды. В состав спреев обычно входят препараты, которые инактивируются желудочным содержимым, поэтому в системный кровоток они практически не попадают. Кортикостероиды угнетают пролиферацию клеток воспаления и уменьшают проницаемость сосудов.
Топические стероиды обычно хорошо переносятся детьми начиная уже с двухлетнего возраста. Подавления роста не происходит даже после нескольких лет приема.
Пациентам, у которых симптомы не удается контролировать антигистаминными и тоническими кортикостероидами, возможно назначение монтелукаста, антагониста лейкотриеновых рецепторов (Сингуляр, Merck). Данный препарат эффективен в лечении астмы и сезонного аллергического ринита за счет модулирования лейкотриенового ответа. Препарат может использоваться один раз в день, эффективность высокая.
Топические сосудосуживающие препараты могут использоваться для облегчения симптомов при обострениях аллергического процесса, также их можно применять в начале лечения в дополнение к другим препаратам. Псевдоэфедрин для перорального приема обеспечивает улучшение носового дыхания и, к тому же, не имеет синдрома отмены, в отличие от топических оксиметазолина и фенилэфрина, при использовании которых синдром отмены развивается уже через три дня постоянного приема.
Последние два препарата рекомендуется использовать лишь при тяжелых, трудно контролируемых симптомах. Все три вышеназванных препарата могут иметь побочный эффект в виде развития системной гипертензии.
К иммунотерапии прибегают при неэффективности всех вышеназванных методов. В ее основе лежит использование слабых концентраций аллергенов, вызывающих наиболее выраженные симптомы. В результате вырабатываются специфические IgG, которые конкурируют с IgE за связь с аллергеном. У тщательно отобранных пациентов с повышенным уровнем IgE к определенным аллергенам иммунотерапия может быть крайне эффективным методом лечения.
д) Осложнения аллергического насморка. Наиболее серьезным осложнением является влияние нелеченного аллергического ринита на качество жизни пациента. Он может влиять на качество сна, что в сочетании с антигистаминными препаратами первого поколения приводит к снижению успеваемости в школе. В редких случаях аллергический ринит может развиваться в полипозный риносинусит, состояние, при котором воспаленная отечная слизистая оболочка околоносовых пазух пролабирует в полость носа. В основе полипозного риносинусита всегда лежит аллергический процесс, поэтому необходимо проведение соответствующей медикаментозной терапии.
е) Ключевые моменты:
• Аллергический ринит является распространенным заболеванием. При лечении используются топические кортикостероиды, антигистаминные препараты, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, иммунотерапия. При идентификации причинного аллергена прогноз благоприятный.
