Техника и этапы операции при гиперпаратиреозе на паращитовидных железах
а) История операций на паращитовидных железах. Открытие паращитовидных желез принадлежит Richard Owen, который в 1850 году в Лондонском зоопарке обнаружил их у индийского носорога. В 1887 году Ivar Sandstorm обнаружил их у человека. Gley, взявший за основу труды Sandstorm, в 1890 году выявил, что удаление у животных паращитовидных желез приводит к развитию тетании.
MacCallum в 1909 году обнаружил связь между паращитовидными железами и обменом кальция. В 1907 году Erdheim сообщил о наличии связи между остеомаляцией и увеличением паращитовидных желез, но он объяснял ее компенсаторной гипертрофией. Schlagenhaufer в 1915 году предположил, что увеличение паращитовидных желез — не компенсаторный процесс, а причина болезней костной ткани, он же рекомендовал их удаление с лечебной целью.
И только в 1925 году Mandl впервые сообщил об успешном удалении гипертрофированных паращитовидных желез у пациента, страдающего поражением костной ткани. Вскоре после этого еще несколько лечебных центров сообщили о благополучном исходе подобных операций.
б) Эмбриональное развитие паращитовидных желез. Мало для каких операций знание эмбриологии также необходимо, как для хирургии паращитовидных желез. Понимание принципов распространения эмбриональной ткани крайне важно для прогнозирования нормального и эктопического положения желез. Паращитовидные железы развиваются из энтодермы третьего и четвертого жаберных карманов.
Дифференцировка ткани паращитовидной железы начинается на стадии 8-10 мм эмбриона. Нижние паращитовидные железы и тимус происходят из третьего жаберного кармана, верхние паращитовидные железы — из четвертого. Четвертый и пятый жаберный карман сливаются, образуя каудальный глоточный комплекс, из которого образуются ультимобранхиальные тельца латеральных отделов щитовидной железы. В дальнейшем эти структуры перемещаются книзу.
Нижние паращитовидные железы отделяются от тимуса и перемещаются к нижнему полюсу щитовидной железы, верхние же располагаются у ее средней трети, сбоку и сзади. Более долгий путь, который проходят нижние паращитовидные железы в своем эмбриональном развитии, объясняет большую вариабельность в их окончательном месторасположении, они могут быть найдены где угодно, от угла грудины до перикарда.
В 61% случаев нижние паращитовидные железы расположены у нижнего полюса щитовидной железы, в 26% у щито-тимической связки или у верхней границы тимуса, в 7% случаев на уровне средней трети щитовидной железы, реже возможно более высокое расположение. Верхние паращитовидные железы в 85% случаев находятся у верхней трети щитовидной железы или чуть выше. В иных случаях они склонны распространяться в позадипищеводное пространство, иногда опускаясь вплоть до уровня задне-верхнего средостения. В 0,7% случаев наблюдается расположение внутри ткани щитовидной железы.
в) Гиперпаратиреоидизм. Диагноз первичного гиперпаратиреоза выставляется на основе повышенных уровней кальция крови и паратгормона. В 80% случаев его причиной является единичная аденома, в 2-5% случаев встречается парная аденома. Второй по частоте причиной первичного гиперпаратиреоидизма является паратиреоидная гиперплазия. При вторичном гиперпаратиреозе продукция паратгормона в той или иной стпени повышается в ответ на гипокальциемию, чаще всего при хронической почечной недостаточности; лечение в большинстве случаев консервативное.
Третичный гиперпаратиреоз развивается при наличии автономной секреции паратгормона на фоне длительно существующего вторичного гиперпаратиреоза.
Классической триадой жалоб, предъявляемых пациентами с гиперпаратиреозом считаются «камни, кости и тоска», причиной которых являются нефролитиаз, фиброзная остеодистрофия, остеомаляция, мышечная слабость и нарушения психики. И хотя традиционно развитие таких нейропсихиатрических расстройств, как депрессия, тревога, снижение когнитивных функций связывали с гиперпаратиреозом, однозначного подтверждения улучшения симптоматики после хирургической коррекции не получено.
В настоящее время в большинстве случаев у впервые выявленных пациентов отсутствуют какие-либо жалобы. Наиболее же частым проявлением болезни является наличие камней в почках. Пик заболеваемости приходится на 50-60 лет, женщины болеют в три раза чаще мужчин.
а - Нижние паращитовидные железы.
Нижние паращитовидные железы находятся на расстоянии 1 см от нижнего полюса щитовидной железы в 61% случаев
и на щитотимической связке или верхней границе тимуса в 26% случаев.
б - Верхние паращитовидные железы.
Верхние паращитовидные железы прилежат или находятся кверху от верхней трети щитовидной железы в 85% случаев.
Иногда они могут спускаться в позадипищеводное пространство и задне-верхнее средостение.
г) Показания к операции на паращитовидных железах прир гиперпаратиреозе:
I. Первичный гиперпаратиреоз. Показания к оперативному лечению при первичном гиперпаратиреозе достаточно четко сформулированы на основе экспертных заключений, последнее из которых датируется 2008 годом:
1. Повышение уровня кальция в крови на 1 мг/дл выше верхней границы нормы
2. Клиренс креатинина ниже 60 мл/мин.
3. Показатель минеральной плотности ткани ниже -2,5 на любом участке и/или патологический перелом в анамнезе
4. Возраст моложе 50 лет
5. Беременность (гипертиреоз может приводить к аге-незии паращитовидных желез плода)
6. Нефролитиаз в анамнезе
7. Симптомы: боли в костях, нейрокогнитивные расстройства
II. Вторичный гиперпаратиреоз. Основой лечения большинства пациентов со вторичным гиперпаратиреозом является использование препаратов из группы кальций-миметиков, например, цинакальцета. Только 0,5-1,5% больных нуждаются в хирургическом лечении. Для тех немногих пациентов, чьи симптомы не улучшаются на фоне кальций-миметической терапии, четких показаний для оперативного вмешательства не выработано. Общие показания к хирургии:
1. Повышенный уровень паратгормона (500-800 пг/мл)
2. Тяжелый остеопороз
3. Высокие показатели ремоделирования костной ткани (маркеры крови, результаты сцинтиграфии костей, биопсии)
4. Гиперкальциемия
5. Увеличение паращитовидных желез по данным УЗИ
6. Неконтролируемая гиперфосфатемия
7. Эктопическая кальцификация
8. Анемия, не поддающаяся лечению эритропоэтином
III. Третичный гиперпаратиреоз. Большинство пациентов с вторичным гиперпаратиреозом излечивается после трансплантации почки (благодаря коррекции причинных метаболических нарушений). Тем не менее, у 25% больных в течение года развивается третичный гиперпаратиреоз с повышением уровня паратгормона.
д) Определение локализации паращитовидных желез. Частота неудачных оперативных вмешательств при гиперпаратиреозе может достигать 5-10%. Эктопированные железы, множественные аденомы, множественная гиперплазия могут стать причиной неэффективности операции. С целью снижения риска неудачи проводятся предоперационные исследования для уточнения локализации паращитовидных желез.
Справедливость популярного совета впервые подвергающемуся операции на паращитовидной железе пациенту заняться в первую очередь поиском опытного хирурга, в последнее время подвергается сомнению, особенно в свете новейших достижений в визуализации и интраоперационном экспресс-мониторинге уровня паратгормона. Эти достижения сделали широко доступными методы минимально инвазивной хирургии паращитовидных желез.
- Технеций-99. Исследование с применением технеция-99 является наиболее популярным методом. И щитовидная, и паращитовидные железы поглощают меченый радиоактивный технеций. Дифференциация тканей желез основана на более быстром выведении препарата щитовидной железой. Накопление технеция-99 в течение двух или трех часов после введения характерно для паращитовидной ткани.
Возможно определить расположение и нормальных, и эктопированных желез. Чувствительность исследования для единичной аденомы может достигать 85-100%, снижаясь до 37% для множественных аденом. Для гиперпластических желез чувствительность составляет около 62%. Более низкая чувствительность для гиперпластических желез по сравнению с аденомой объясняется тем, что накопление технеция-99 происходит в митохондриях, а в ткани гиперпластических желез содержание оксифильных клеток значительно меньше, чем в аденоме.
Наличие многоузлового зоба щитовидной железы также может искажать результаты исследования. Хирургу всегда следует самостоятельно оценивать изображения, особенно негативные, т.к. рентгенологи иногда могут испытывать затруднения с их интерпретацией.
Кроме предоперационной диагностики, с помощью технеция-99 можно непосредственно во время операции определить, полностью ли удалена опухоль, не дожидаясь результата интраоперационного уровня паратгормона. James Norman с коллегами вводили пациентам технеций-99 непосредственно перед операцией, а затем с помощью гамма-детекторов определяли уровень паратгормона, синтезируемый каждой железой.
Согласно «правилу Нормана», если уровень радиоактивности в удаленной железе составляет 20% и более от уровня радиоактивности места разреза или фонового уровня, то можно считать достоверным наличие единичной паращитовидной аденомы, в этом случае идентификация других паращитовидных желез не требуется. Согласно их данным, уровень радиоактивности в единичных паращитовидных аденомах составляет как минимум 18% от фонового, а в большинстве случаев еще выше.
В то время как уровень радиоактивности гиперпластических желез составляет 16% и меньше. У 87% пациентов уровень радиоактивности в удаленных железах составлял более 20% от фонового, что позволяло сразу же сделать вывод о хирургическом излечении.
Отрицательные результаты исследования с технецием-99 нередки, зачастую они заставляют эндокринолога и хирурга воздержаться от оперативного лечения. Согласно мнению Norman, отрицательные результаты, если исследование было выполнено верно, не менее полезны, чем положительные, и могут свидетельствовать о том, что паращитовидные железы расположены обычно, т.е. позади или рядом с щитовидной железой.
УЗИ крупной паращитовидной аденомы,
расположенной книзу и латеральнее щитовидной железы.
- УЗИ. Достоверность результатов УЗИ сильно зависит от исследователя. В последние годы УЗИ все чаще выполняется самим хирургом. Паращитовидные железы определяются как гомогенные, четкие образования с пониженной эхогенностью (по сравнению с щитовидной железой). Для аденом чувствительность и специфичность составляет 85% и 94% соответственно, чувствительность для гиперплазии составляет 69%. Возможности визуализации эктопированных желез крайне ограничены, т.к. те часто располагаются в областях, недоступных для ультразвука, таких как позадипищеводное пространство и средостение.
УЗИ может использоваться при тонкоигольной аспирационной биопсии. Биоптат можно отправить на цитологическое исследование, но более чувствительным методом являются смывы паратгормона. Аспирационная игла промывается двумя миллилитрами физиологического раствора, который отправляется в лабораторию для определения уровня паратгормона. Если содержание паратгормона в смыве превышает его содержание в сыворотке, то наличие паращитовидной ткани считается подтвержденным.
- Компьютерная томография. КТ особенно полезна для определения локализации эктопированных желез. Исследование должно проводиться тонкими срезами (3-5 мм) с контрастом. Чувствительность и специфичность при аденоме 50% и 98% соответственно, чувствительность при гиперплазии 40%.
- Магнитно-резонансная томография. МРТ также полезна для определения локализации эктопированных желез. Аденомы имеют гиперинтенсивный сигнал в режиме Т2 и изоинтенсивный в режиме Т1. Имеются сообщения о чувствительности 78% для аденом и 90% для эктопированных аденом в средостении. Для гиперпластических желез чувствительность составляет 71%.
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (SPECT) и позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ) также предлагаются в качестве средства для определения локализации желез, но пока они не получили такого широкого распространения, как описанные выше методики.
- Инъекции метиленового синего. Внутривенное интраоперационное введение разведенного метиленового синего окрашивает ткань желез в голубоватый цвет, облегчая их идентификаццию. Рекомендуемая доза составляет 5-7,5 мг/кг. Этот прием может оказаться полезным для хирурга, хоть механизм его недостаточно ясен. Следует воздержаться от введения метиленового синего пациентам, принимающим селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина, из-за имеющихся сообщений об осложнениях у них со стороны нервной системы.
Анатомическое положение верхних паращитовидных желез относительно возвратных гортанных нервов.
Выделять паращитовидные железы следует вдоль медиального края, чтобы не повредить проходящие латерально кровеносные сосуды.
Зачастую паращитовидные железы идентифицируются и отделяются от возвратных гортанных нервов еще до визуализации последних.
В некоторых случаях верхние паращитовидные железы располагаются под капсулой щитовидной железы, тогда для их отделения необходимо работать под капсулой.
е) Техника операции на паращитовидных железах. Основные этапы ревизии паращитовидных желез аналогичны этапам лобэктомии щитовидной железы, описанным выше. Мы используем электрофизиологический мониторинг возвратных гортанных нервов и интраоперационное определение уровня паратгормона во время всех наших операций.
И хотя некоторые хирурги предпочитают латеральный доступ к паращитовидным железам, выполняя первичный разрез между передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и латеральным краем подподъязычных мышц, мы предпочитаем медиальный доступ. Невозможно переоценить важность тщательного гемостаза и необходимость отслойки тканей вдоль слоев их естественного расположения.
Кровотечение во время операции затруднит определение паращитовидных желез, возвратных гортанных нервов и мелких сосудов, кровоснабжающих железы. Цвет желез часто описывают как желтовато-коричневый или красноватый, форма их овальная. Нормальная железа весит от 20 до 50 мг.
Доля щитовидной железы выделяется и смещается в латеральном направлении. Иногда требуется перевязка сосудов верхнего полюса, также для выделения подподъязычных мышц и доли щитовидной железы полезно рассечь верхний медиальный край грудино-подъязычной мышцы. Если предоперационное обследование показало наличие увеличенной железы, на этом месте и стоит начать ее поиск. В ином случае начинают с места наиболее типичного расположения.
Каждый хирург должен разработать свой алгоритм методичного и скрупулезного поиска, который позволит найти ему каждую из четырех желез, независимо от того, расположены ли они типично или эктопированы. После удаления явно гипертрофированной железы мы решаем вопрос о необходимости дальнейшего поиска на основании интраоперационного определения уровня паратгормона. Если уровень падает на 50% и достигает нормальных значений, операция завершается. В противном случае начинается поиск второй аденомы или дополнительных гиперпластических желез.
Если предоперационное обследование было неинформативным, мы начинаем поиск с верхнего полюса. Часто полезным оказывается выделение возвратного гортанного нерва, хотя мы не считаем это обязательным. В 85% случаев верхняя железа располагается на расстоянии 1 см от входа нерва в гортань, латеральнее и глубже. Нижняя железа в 61% случаев находится на 1 см ниже и глубже нижнего полюса, медиальнее возвратного нерва. Если на одной стороне обнаруживают две железы нормального размера, или после удаления увеличенной железы не происходит нормализации уровня паратгормона, мы переходим на другую сторону. Двойные аденомы встречаются у 2-5% пациентов, в 80% случаев вторая аденома располагается на противоположной стороне.
Если найдена только одна железа, или не удается найти увеличенную железу, поиск продолжается. Необходима последовательная ревизия типичных мест расположения эктопированных желез. Верхняя паращитовидная железа может располагаться, в порядке убывания частоты встречаемости: кзади и сбоку от верхнего полюса щитовидной железы; кзади от гортани или пищевода; выше верхнего полюса щитовидной железы. В редких случаях ее можно обнаружить в сонном влагалище или в лестничной клетчатке.
При повторном поиске нижней паращитовидной железы стоит осмотреть: щито-тимическую связку и верхний край тимуса, пространство латеральнее нижнего полюса щитовидной железы; область медиальнее нижнего полюса возле трахеи; нижний край тимуса в переднем средостении; и, наконец, в очень редких случаях, верхние отделы шеи, от нижней челюсти до подъязычной кости и бифуркации общей сонной артерии. Если к этому моменту железы так и не были найдены, стоит рассмотреть возможность прекращения операции.
Проведение лобэктомии на стороне отсутствующих паращитовидных желез стоит рассматривать только в том случае, если предоперационное обследование показало наличие паращитовидных узлов в ткани щитовидной железы. Если железы так и не удалось обнаружить, в послеоперационном периоде следует повторить исследования по определению их локализации, в том числе селективный забор венозной крови.
При наличии гиперплазии в нескольких железах возможны два варианта: тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией паращитовидной ткани на предплечье, или субтотальная паратиреоидэктомия с сохранением паращитовидного остатка весом 20-50 мг. Перед выбором стоит внимательно взвесить риск отторжения трансплантата в первом случае и возможность рецидива гиперпаратиреоза с необходимостью повторной операции на шее, уже подвергавшейся ревизии, во втором. При сохранении остатка паращитовидной железы его следует пометить клипсой — это упростит проведение повторного вмешательства, если оно потребуется.
Идентификация возвратного гортанного нерва.
Возвратный гортанный нерв может быть визуализирован или на уровне нижней щитовидной артерии (нижний уровень),
или на уровне верхних паращитовидных желез и связки Берри (верхний уровень).
На низком уровне возвратный гортанный нерв может быть обнаружен в пределах возвратного треугольника, границами которого являются:
сонная артерия латерально, трахея медиально, щитовидная железа сверху.
Чтобы выйти на возвратный гортанный нерв на верхнем уровне, используется тупая отслойка в области трахеопищеводной борозды с дальнейшей медиализацией доли железы до уровня связки Берри.
В данном случае возвратный гортанный нерв в его нижнем сегменте не визуализируют. В верхних отделах верхние паращитовидные железы часто находятся на возвратных нервах.
При использовании этой техники следует проявлять крайнюю осторожность при отделении паращитовидных желез от тканей щитовидной железы, стараясь на повредить снабжающие их кровеносные сосуды,
а также не затронуть возвратный гортанный нерв.
ж) Ключевые моменты:
• Четырьмя наиболее распространенными формами рака щитовидной железы являются папиллярный, фолликулярный, медуллярный и анапластический.
• Теодор Кохер, основатель хирургии щитовидной железы, в 1909 году получил Нобелевскую премию по медицине и физиологии за свои работы по физиологии щитовидной и паращитовидных желез.
• Основными показаниями к оперативному лечению являются рак щитовидной железы, подозрение на рак, узловой зоб с выраженной клинической симптоматикой и гипертиреоидизм.
• Согласно системе Bethesda по оценке цитологии щитовидной железы пунктат подразделяют на шесть категорий: неинформативный, злокачественный, доброкачественный, неоплазия (фолликулярная или наличие клеток Гюртле), подозрение на малигнизацию, фолликулярные изменения неопределенного значения.
• Правый возвратный гортанный нерв расположен более латерально, чем левый.
• Аномалия развития гортанных нервов — невозвратный гортанный нерв — встречается чаще справа, и в большинстве случаев сочетается с наличием аберрантной подключичной артерии (arteria lusoria), когда правая подключичная артерия отходит непосредственно от дуги аорты и проходит кзади от пищевода.
• Наличие левого невозвратного нерва часто сочетается с декстрокардией.
• Для сохранения кровоснабжения верхних паращитовидных желез их медиальный край стоит аккуратно отделить от ткани щитовидной железы, обеспечивая безопасность кровеносным сосудам латерального края. Иногда верхние паращитовидные железы расположены в капсуле или под капсулой щитовидной железы.
• Наружная ветвь верхнего гортанного нерва иннервирует перстнещитовидную мышцу. Иногда она проходит в непосредственной близости от кровеносных сосудов верхнего полюса щитовидной железы.
• Верхние паращитовидные железы происходят из четвертого жаберного кармана и обычно расположены рядом с верхней третью щитовидной железы. Они расположены сбоку и дорсально по отношению к возвратным гортанным нервам.
• Нижние паращитовидные железы происходят из третьего жаберного кармана и обычно расположены рядом с нижним полюсом щитовидной железы. Они расположены медиально и вентрально по отношению к возвратным гортанным нервам.
• В случае первичного гиперпаратиреоза, интраоперационное снижение уровня паратгормона на 50% от нормального уровня свидетельствует о хирургическом излечении. В качестве альтернативного метода могут использоваться радиоизотопы. Радиоактивность в удаленной ткани аденомы должна составлять более 20% от уровня разреза или фонового уровня. Это также свидетельствует об успешности проводимой операции.
