Техника и этапы операции удаления доли щитовидной железы
а) Интубация. В настоящее время в операционных широко доступны эндотрахеальные трубки для электромиографии (ЭМГ). Стандартные варианты таких трубок снабжены контактными электродами, регистрирующими электрическую активность гортанной мускулатуры. Контактные электроды обладают меньшей чувствительностью по сравнению с внутримышечными, чаще используемыми для мониторинга лицевого нерва, поэтому объем получаемой от них информации ограничен.
В своей практике мы обычно используем эндотрахеальные трубки с ЭМГ для идентификации возвратных гортанных нервов, но не для оценки возможной степени их повреждения. В то же время, некоторые специалисты используют их для мониторинга степени повреждения нервов, предварительно повысив чувствительность контактных электродов до уровня внутримышечных электродов.
б) Разрез кожи. Наиболее часто используется горизонтальный разрез. Для визуализации целесообразен разрез на уровне щитовидного перешейка или перстневидного хряща, он обеспечивает наиболее удобный доступ как к верхним, так и нижним полюсам железы; в то же время, его недостатком является образование шрама посередине передней поверхности шеи. Некоторые хирурги выполняют разрез ниже, на уровне ширины одного пальца выше яремной вырезки грудины, в этом месте шрам может быть легко скрыт одеждой или ювелирными украшениями; но более низкий разрез затрудняет доступ к верхним полюсам железы. Визуализация может быть улучшена с использованием видеоэндоскопической техники.
Еще более низкий разрез, на уровне ключиц или грудины, имеет склонность к формированию широкого рубца с менее благоприятным косметическим результатом.
в) Разделение подподъязычных мышц. В большинстве случаев доступ на уровне подподъязычных мышц обеспечивает хорошую визуализацию, субплатизмальная диссекция не обязательна. Выполняется разрез через подкожно-жировую клетчатку до передних яремных вен и подподъязычной мускулатуры. Передние яремные вены перевязывают только при необходимости, особенно при наличии соединительных вен, пересекающих среднюю линию шеи.
Грудинощитовидная и грудиноподъязычные мышцы осторожно отделяют от щитовидной железы, стараясь не повредить кровеносные сосуды в капсуле железы. Операционное поле следует держать максимально сухим, используя электрокоагуляцию или гармонический скальпель для остановки кровотечения из небольших сосудов. После того, как подподъязычные мышцы полностью отделены от ткани щитовидной железы, их следует сместить латерально, а саму железу — медиально. Иногда для обеспечения лучшего доступа полезно пересечь медиальный участок грудинощитовидной мышцы в месте ее прикрепления к щитовидному хрящу. Следует быть особенно осторожным при работе на латеральных участках железы во избежание повреждения средних щитовидных вен, которые при разрыве или травматизации могут давать обильное кровотечение.
Для обнаружения средних щитовидных вен требуется достаточная латеральная и медиальная ретракция, чтобы аккуратно натянуть вены без отрыва. Начинающие хирурги часто недостаточно смещают щитовидную железу с трахеей, что приводит к невозможности обнаружения искомых вен. Средние щитовидные вены следует перевязать у капсулы железы, чтобы сместить ее медиально. На этом этапе часто может быть визуализирована общая сонная артерия, которую стоит сместить латеральнее в сторону от железы.
Большинство хирургов работает на щитовидной железе от латеральной порции к медиальной, или смещая железу медиально для обнаружения возвратных гортанных нервов и паращитовидных желез, или выделяя верхний полюс, попутно перевязывая его сосуды. Мы предпочитаем выполнять первым тот маневр, который кажется наиболее удобным в каждом конкретном случае, но в данной главе сначала описываем медиализацию. Так же следует отметить, что в некоторых случаях, когда традиционные способы мобилизации трудновыполнимы, может оказаться полезным рассечение перешейка железы.
Выделение подподъязычных мышц.
Подподъязычные мышцы рассекаются по средней линии и отделяются от щитовидной железы.
Иногда для обеспечения лучшего доступа полезно пересечь медиальный участок грудино-щитовидной мышцы в месте ее прикрепления к щитовидному хрящу.
Идентификация средних щитовидных вен и выделение латеральной порции доли щитовидной железы.
После отслойки подподъязычных мышц следует визуализировать средние щитовидные вены и аккуратно перевязать их ближе к капсуле железы.
Для обнаружения средних щитовидных вен требуется достаточная латеральная и медиальная ретракция, чтобы аккуратно натянуть вены, в то же время не порвав их.
Начинающие хирурги часто недостаточно смещают щитовидную железу с трахеей, что приводит к невозможности обнаружить искомые вены.
Медиализация долей щитовидной железы.
Железа смещается вперед и в медиальном направлении, капсулу отделяют от окружающих мягких тканей и от сонной артерии, позвоночника и пищевода.
Легкость выполнения данного этапа зависит от размеров железы, степени распространения ее кзади по направлению к пищеводу, выраженности воспалительного процесса.
В большинстве случаев выполняется аккуратная тупая отслойка при помощи зажима Келли или губок Киттнера. После отделения пищевода от ткани железы визуализируется трахеопищеводная борозда.
г) Медиализация долей щитовидной железы. Железа смещается вперед и медиально, капсула ее отсепаровывается от окружающих мягких тканей, отделяя ее от сонной артерии, позвоночника и пищевода. Легкость выполнения данного этапа зависит от размеров железы, степени распространения ее кзади по направлению к пищеводу, выраженности воспалительного процесса. В большинстве случаев выполняется аккуратная тупая отслойка при помощи зажима Келли или губок Киттнера. После отделения пищевода от ткани железы визуализируется трахеопищеводная борозда.
Возвратные гортанные нервы направляются кверху в трахеопищеводных бороздах. Слева нерв огибает дугу аорты, справа — подключичную артерию. Из-за этих анатомических различий правый возвратный нерв зачастую расположен более поверхностно и более латерально, чем левый. Аномалия развития гортанных нервов — невозвратный гортанный нерв — встречается чаще справа, и в большинстве случаев сочетается с наличием аберрантной подключичной артерии (arteria lusoria), когда правая подключичная артерия отходит непосредственно от дуги аорты и проходит кзади от пищевода. Наличие левого невозвратного нерва часто сочетается с декстрокардией.
Некоторые хирурги сначала находят возвратный гортанный нерв на уровне нижней щитовидной артерии, а затем отслеживают его вверх до уровня связки Берри (задней поддерживающей связки). В этой области нерв находится в пределах возвратного треугольника, границами которого являются сонная артерия латерально, трахея медиально, щитовидная железа сверху. Ветви нижней щитовидной артерии не следует перевязывать до тех пор, пока не будет визуализирован возвратный гортанный нерв со всеми его ветвями. На таком низком уровне расположение нерва наиболее вариабельно, поэтому при использовании данной методики требуется выделение большего участка нерва.
В качестве альтернативной техники можно использовать тупую отслойку в области трахеопищеводной борозды с дальнейшей медиализацией доли железы, до уровня связки Берри. В данном случае возвратный гортанный нерв в его нижнем сегменте не визуализируют. В верхних отделах верхние паращитовидные железы часто находятся на возвратных нервах. При использовании этой техники стоит проявлять крайнюю осторожность при отделении паращитовидных желез от тканей щитовидной железы, стараясь на повредить снабжающие их кровеносные сосуды, а также не затронуть возвратные гортанные нервы. Даже биполярный коагулятор используется очень аккуратно из-за близости сосудов паращитовидных желез и возвратных нервов.
Следует с осторожностью отделить паращитовидные железы от ткани щитовидной железы вдоль ее медиального края, стараясь не повредить кровоснабжение паращитовидных желез. Зачастую паращитовидные железы идентифицируются и отделяются от возвратных гортанных нервов еще до визуализации последних. В некоторых случаях верхние паращитовидные железы располагаются под капсулой щитовидной железы, в таком случае для их отделения необходимо работать под капсулой. Стоит отметить, что никогда не следует перевязывать нижнюю щитовидную артерию до обнаружения возвратных гортанных нервов.
Независимо от используемой техники, после обнаружения возвратных нервов они прослеживаются вверх до уровня связки Берри, которую следует рассечь. Возвратные гортанные нервы входят в гортань позади перстнещитовидного сустава, который может быть пропальпирован книзу от нижнего рога щитовидного хряща. Нерв необходимо отделить и защитить на всем протяжении до входа в гортань. Зачастую возвратные нервы отдают свои ветки еще до входа в гортань, все они должны быть визуализированы и защищены. Волокна связки Берри нередко лежат в непосредственной близости к перстнещитовидному суставу, поэтому разделять их следует крайне аккуратно, не повреждая возвратный нерв.
Часто параллельно нерву и кнаружи от него проходят небольшие терминальные веточки нижней щитовидной артерии, кровотечение из них доставляет технические сложности во время операции и повышает риск повреждения возвратных нервов. Не следует использовать каутеризацию. Некоторые хирурги предпочитают в данном случае пользоваться марлевыми тампонами, пропитанными адреналином.
Возвратный гортанный нерв выделяется книзу, ветви нижней щитовидной артерии разделяются на уровне нижних полюсов железы. Чтобы уменьшить риск повреждения сосудов нижних паращитовидных желез, прижимают нижние полюса щитовидной железы.
Идентификация возвратного гортанного нерва.
Возвратный гортанный нерв может быть визуализирован или на уровне нижней щитовидной артерии (нижний уровень),
или на уровне верхних паращитовидных желез и связки Берри (верхний уровень).
На низком уровне возвратный гортанный нерв может быть обнаружен в пределах возвратного треугольника, границами которого являются:
сонная артерия латерально, трахея медиально, щитовидная железа сверху.
Чтобы выйти на возвратный гортанный нерв на верхнем уровне, используется тупая отслойка в области трахеопищеводной борозды с дальнейшей медиализацией доли железы до уровня связки Берри.
В данном случае возвратный гортанный нерв в его нижнем сегменте не визуализируют. В верхних отделах верхние паращитовидные железы часто находятся на возвратных нервах.
При использовании этой техники следует проявлять крайнюю осторожность при отделении паращитовидных желез от тканей щитовидной железы, стараясь на повредить снабжающие их кровеносные сосуды,
а также не затронуть возвратный гортанный нерв.
Анатомическое положение верхних паращитовидных желез относительно возвратных гортанных нервов.
Выделять паращитовидные железы следует вдоль медиального края, чтобы не повредить проходящие латерально кровеносные сосуды.
Зачастую паращитовидные железы идентифицируются и отделяются от возвратных гортанных нервов еще до визуализации последних.
В некоторых случаях верхние паращитовидные железы располагаются под капсулой щитовидной железы, тогда для их отделения необходимо работать под капсулой.
д) Выделение верхних полюсов щитовидной железы. Верхние полюсы щитовидной железы должны быть тупо отделены от трахеи. В этом месте практически не встречается крупных кровеносных сосудов, поэтому отделение чаще всего проходит бескровно. Большинство хирургов способно избежать повреждения верхнего гортанного нерва без его непосредственной визуализации, но некоторые считают, что наружная ветвь может быть идентифицирована в 80% случаев, и более безопасной тактикой является рутинное выделение во время каждого оперативного вмешательства.
Возможны три варианта расположения наружной ветви верхнего гортанного нерва относительно нижнего констриктора глотки: выше мышцы, через нее или под ней. В последнем случае визуализация верхнего гортанного нерва невозможна. При стимуляции его наружной ветви происходит резкое сокращение перстнещитовидной мышцы. При выделении верхнего полюса мы предпочитаем крепко захватить его, а затем перевязывать только те образования, которые входят непосредственно в верхний полюс и однозначно выглядят как сосуды.
Те структуры, которые, предположительно, могут оказаться верхним гортанным нервом, мы стимулируем и при возможности аккуратно отводим в сторону от щитовидной железы. Особое внимание следует уделять образованиям, которые пересекают гортань на своем пути книзу. После выделения и перевязки всех сосудов верхнего полюса, он тупо отделяется от трахеи.
Верхние полюсы щитовидной железы должны быть тупо отделены от трахеи.
В этом месте практически не встречаются крупные кровеносные сосуды, поэтому отделение чаще всего проходит бескровно.
Иногда в этой области может проходить наружная ветвь верхнего гортанного нерва.
Сохранение верхнего гортанного нерва.
Возможны три варианта расположения наружной ветви верхнего гортанного нерва относительно нижнего констриктора глотки: выше мышцы, через нее, или под ней.
В последнем случае визуализация верхнего гортанного нерва невозможна. При стимуляции наружной ветви происходит резкое сокращение перстнещитовидной мышцы.
е) Удаление доли щитовидной железы. Медиальную порцию доли железы аккуратно отделяют от трахеи, перстневидного и щитовидного хрящей и перстнещитовидной мышцы, стараясь не повредить их. Иногда присутствует дополнительная пирамидальная доля. Верхний уровень, до которого она может распространяться, индивидуален у каждого пациента.
При тотальной тиреоидэктомии обычно мы выделяем первую долю, помещаем ее обратно в послеоперационную полость, а затем выделяем противоположную долю.
При проведении лобэктомии перешеек рассекается ближе к противоположной стороне. Так же при лобэктомии мы не выделяем подподъязычные мышцы с другой стороны, т. к. это ведет к образованию рубцовой ткани, что может затруднить повторное оперативное вмешательство при необходимости тотальной тиреоидэктомии.
