Патология, наследственность и дифференциация синдрома LEOPARD
Биопсия кожи, взятой из гиперпигментированной области, обнаружила удлинение сети шиповидных клеток, множественные меланоциты и увеличение пигмента в базальных клетках.
Наследственность. На основании широкого диапазона клинических проявлений у разных больных создается впечатление, что этот синдром наследуется по аутосомно-доминантному типу с варьирующей экспрессивностью (Gorlin et al.).
Наиболее достоверными клиническими симптомами болезни являются пигментные пятна, отсутствующие обычно при рождении, но прогрессирующие впоследствии. От их присутствия явно зависит диагностика.
Диагноз. Черты, имеющие некоторое сходство с этим синдромом, встречаются при нескольких заболеваниях. Noonan и Ehmke описали несколько детей с врожденным заболеванием сердца, у которых наблюдались аномальное лицо, стеноз легочной артерии и другие внесердечные аномалии. К этой группе аномалий был приклеен ярлык «синдром Нунана». У больных с этим синдромом описывают также «тернеровскнн фенотип».
Синдром Нунана встречается как у мальчиков, так и у девочек; его симптомы имеют много общего с синдромом множественных пигментных пятен: гипертелоризм, птоз, низкий рост, стеноз легочной артерии без звука захлопывания клапана, аномальная ось QRS (чаще в S1, S2, S3), неопущение яичек, замедленное развитие вторичных половых признаков, аномалии скелета грудной клетки и вероятное ауто-сомно-доминантное наследование с неполной пенетрантностыо. У больных с синдромом Нунана могут быть случайно обнаружены крыловидные складки на шее, но у них не бывает множественных пигментных пятен и глухоты.
Связь между синдромом множественных пигментных пятен и синдромом Нунана не ясна. Возможно, оба синдрома представляют собой результат плейотропного эффекта какого-то гена с акцентом его действия на локализации, определяющей различие проявлений. Вероятно также, что они могут быть представлены аллельными мутациями. Кроме того, оба синдрома имеют определенное сходство с рубеолярной эмбриопатией: стеноз легочной артерии, аномалия осп комплекса QRS, низкий рост, задержанное половое развитие и глухота (как при синдроме множественных пигментных пятен). Ангиографически при краснушном синдроме выявлен стеноз легочной артерии, имеющий выраженное сходство с тем, что наблюдается у больных с дисплазией клапана легочной артерии.
Доминантная пегость, атаксия и нейросенсорная глухота с обширными областями депигментации резко отличаются от поражения при синдроме множественных пигментных пятен. Множественные пигментные пятна также вполне отличимы от резких нарушений пигментации с областями гиперпигментации, обнаруженных при синдроме Х-сцепленной пигментной патологии с врожденной нейросепсорпой глухотой.
Лечение. Резко выраженный стеноз легочной артерии подлежит оперативному лечению при помощи методов сердечной хирургии (Gorlin et al.). Пигментные пятна можно лечить путем отшелушивания кожи (Selmanowitz et al.). Больным с глухотой могут помочь слуховые аппараты. Крипторхизм должен быть исправлен при помощи операции.
Прогноз. По-видимому, прогрессирующим симптомом этого заболевания является только увеличение числа пигментных пятен в течение первых двух десятилетий жизни. Некоторые больные с тяжелой обструкционной кардиомиопатией могут погибнуть в молодом возрасте (Somerville, Bonham-Carter), по у большинства продолжительность жизни нормальная.
Выводы: характеристика этого синдрома включает:
1) аутосомно-доминантное наследование с варьирующей экспрессивностью;
2) множественные пигментные пятна, развивающиеся после рождения;
3) дефект ЭКГ, обнаруживающий некоторые комбинации блока в системе пучка Гиса;
4) стеноз легочной артерии и/или гипертрофию миокарда;
5) гипертелоризм;
6) аномалии половых органов, включающие крипторхизм и гипоспадию;
7) соматическую и умственную отсталость;
8) крыловидные лопатки и различные малые скелетные аномалии;
9) нейросенсорную глухоту варьирующей тяжести.
