Гнойное воспаление мягких мозговых оболочек наблюдается как при острых, так и при хронических отитах. Инфекция из среднего уха проникает в полость черепа по самым разнообразным путям. Возможно также инфицирование мягких мозговых оболочек вследствие прорыва мозгового абсцесса в подпаутинное пространство.
С патологоанатомической точки зрения процесс характеризуется воспалением мягкой и паутинной мозговых оболочек и накоплением серозного или гнойного экссудата. Наряду с этим, нередко наблюдается и одновременное поражение мозгового вещества, выражающееся отечностью и сглаживанием извилин мозговой коры. Лептоменингит может быть ограниченным и разлитым.
Симптомы воспаления мягких мозговых оболочек слагаются из явлений раздражения и паралича в самых разнообразных комбинациях, в зависимости от локализации и степени распространения воспалительного процесса. Болезнь начинается обычно сильной головной болью, которая отличается нарастающим характером. Наряду с этим, имеет место резко выраженная гиперестезия кожных покровов. Повышение температуры, достигающей 39 — 40, держится во все время болезни. Пульс в начале заболевания учащен, а в дальнейшем, в связи с нарастанием внутричерепного давления, может стать медленным. Рвота является одним из ранних симптомов менингита.
Из двигательных расстройств надо отметить ригидность затылочных мышц, втягивание живота и спастическое сокращение отдельных мышечных групп. Сюда же относится и симптом Кернига, выражающийся в невозможности разогнуть ногу в колене при согнутом под прямым углом бедре.
Наряду с этим наблюдаются и параличи черепно-мозговых нервов, особенно часто 3, 6 и 7-го. В большинстве случаев отмечается неравномерность зрачков и замедление или полное отсутствие реакции на свет.
Вместе с тем имеет место и повышение двигательной деятельности в виде беспрерывных движений руками и общего беспокойного поведения больного.
При дальнейшем развитии воспалительного процесса наступает потеря сознания, и болезнь заканчивается смертью при быстро нарастающих явлениях упадка сердечной деятельности.
Течение гнойного лептоменингита отличается чрезвычайным разнообразием, ибо наряду с общими мозговыми явлениями могут существовать и симптомы гнездных поражений. Необходимо помнить, что аналогичную картину может дать и серозный менингит, особенно часто наблюдающийся у маленьких детей при остром воспалении среднего уха и являющийся результатом раздражения мозговых оболочек на почве интоксикации.
Прогноз гнойного лептоменингита представляется чрезвычайно серьезным, ибо во многих случаях это заболевание приводит к гибели больного. Серозная форма менингита, а также ограниченное гнойное воспаление мягких мозговых оболочек в большинстве случаев заканчиваются излечением. Разлитой гнойный менингит, считавшийся ранее безусловно смертельным заболеванием, в последнее время, в связи с разработкой новых способов оперативного лечения, представляется уже не столь безнадежным. В литературе все чаще появляются сообщения о благополучном исходе несомненных случаев гнойного лептоменингита.
Диагноз, при ясно выраженном воспалении мозговых оболочек, особых трудностей не представляет. В начальной стадии или при отсутствии гнездных симптомов далеко не всегда удается установить точный диагноз наблюдаемого внутричерепного осложнения. В некоторых случаях чрезвычайно трудно отличить настоящий менингит от менингизма, являющегося выражением раздражения мозговых оболочек близлежащим гнойным очагом.
Наряду с описанными выше клиническими симптомами, большое диагностическое значение имеет исследование спинномозговой жидкости. В начальной стадии спинномозговая жидкость, при осмотре невооруженным глазом, представляется совершенно прозрачной, но микроскоп обнаруживает увеличение в ней числа форменных элементов, а химическая реакция — повышенное содержание белка. В нормальной спинномозговой жидкости в 1 куб. мм содержится от 3 до 5 форменных элементов, хотя некоторые авторы считают, что при наличии 3 клеточных элементов уже нужно думать о менингите. Во всяком случае повышение числа клеток в 1 куб. мм до 10 несомненно свидетельствует о существовании воспалительного процесса. Число клеток может доходить до 8000 в 1 куб. мм, среди них встречаются как лейкоциты, так и лимфоциты.
Что касается содержания белка в спинномозговой жидкости, то появление его в количестве 0,5% является уже патогномоническим симптомом (реакции Pandy и Nonne-Appelt).
При бактериологическом исследовании нередко удается обнаружить присутствие возбудителей нагноения. Повышение давления в спинномозговом канале, наблюдаемое почти при всех внутричерепных осложнениях, встречается и при гнойном лептоменингите. В разгар заболевания спинномозговая жидкость представляется совершенно мутной.
Во всех случаях гнойного менингита необходимо точным образом установить характер ушного процесса, вызвавшего воспаление мозговых оболочек.
Лечение может быть только оперативным и слагается из двух моментов: ликвидации первичного очага височной кости и обеспечения оттока гнойного экссудата из сложной системы полостей подпаутинного пространства.
Первое задание осуществляется при помощи вскрытия среднего уха и резекции лабиринта в случае наличия воспаления внутреннего уха.
Выполнению второго задания — обеспечить отток гнойного экссудата — препятствуют анатомические особенности подпаутинного пространства и связь его с мозговыми желудочками. Разрез твердой и паутинной мозговых оболочек на месте внедрения инфекции отнюдь не разрешает этого вопроса, ибо неизбежным следствием такого вмешательства является выпадение мозгового вещества, создающее еще большее затруднение для оттока гноя.
Последние достижения в области изучения физиологии спинномозговой жидкости и анатомии подпаутинного пространства открыли в этом отношении совершенно новые перспективы. Многочисленными клиническими наблюдениями установлено, что вскрытие расположенных на основании мозга цистерн подпаутинного пространства обеспечивает в полной мере необходимый дренаж и не вызывает при этом образования мозговой грыжи. Для борьбы с менингитом отогенного характера наиболее целесообразно вскрытие боковой цистерны, расположенной вблизи внутреннего слухового прохода, к которой нетрудно подойти после резекции лабиринта. С большим успехом применяется также вскрытие задней цистерны, расположенной между мозжечком и спинным мозгом (Зимонт, Преображенский).
Вскрытие задней цистерны требует специальной операции, которая осуществляется следующим образом: по средней линии затылка проводится разрез, проникающий через всю толщу кожи и затылочной связки. Края раны раздвигаются широкими крючками и при помощи распатора мягкие части отделяются от чешуи затылочной кости и атланта. Для вскрытия цистерны достаточно рассечь натянутую между ними сухожильную пластинку. В просвет цистерны вводится небольшой дренаж.
Широкое обеспечение оттока инфицированной мозговой жидкости в резкой степени изменяет всю картину гнойного менингита. Вольные всегда отмечают значительное облегчение субъективных ощущений, но и объективные симптомы воспаления мозговых оболочек также заметным образом улучшаются.
При благоприятных условиях не исключается возможность полного излечения.
Введение в клиническую практику новых методов оперирования в значительной степени улучшило прогноз этого тяжелого недуга.
Равным образом можно обеспечить отток спинномозговой жидкости и при помощи люмбальной или субокципитальной пункций. Максимальное выпускание спинномозговой жидкости понижает внутричерепное давление, создает благоприятные условия для секреции свежей и всасывания инфицированной жидкости и вместе с тем в известной степени понижает в ней содержание возбудителей нагноения. Для успешности лечения необходимо производить пункцию ежедневно до момента стихания воспалительных явлений. Таким путем в некоторых случаях удается добиться благоприятных результатов.
Наряду с оперативным лечением, применяются внутривенные вливания уротропина и внутримышечные антистрептококковой сыворотки, а также впрыскивания в спинномозговой мешок дериватов хинина и других антисептических средств.
