Относительные уровни зависимости последовательных когорт. Получение обслуживания пациентом
Очевидно, что дело развертывания эффективных внебольничных служб, призванных заменить долгосрочную больничную помощь в условиях стационара, требует значительных затрат времени и сопряжено с определенным профессиональным и политическим риском. В переходный период риск может быть сокращен, если первыми покинут больницу те пациенты, чьи потребности в обслуживании сравнительно легко удовлетворить: эта группа представляет меньшую трудность для покупателей и поставщиков услуг (Knapp, 1995b).
После того как из больницы на жительство в сообщество перешли три когорты, была исследована практика выписки — и обнаружилось, что между этими людьми и теми, кто еще оставался в больнице, наблюдается значительная разница в характеристиках: покинувшие больницу в составе первых трех когорт были моложе, имели меньший «стаж» пребывания в психиатрической больнице, среди них реже встречался диагноз шизофрении, они располагали более полноценной сетью социальных контактов и выражали более позитивные взгляды на перспективу ухода из больницы (Jones, 1993).
В процессе реализации программы перехода от больничного к внебольничному обслуживанию выявилась тенденция, в соответствии с которой каждая последующая когорта отличается от предыдущей более высоким уровнем потребностей и обнаруживает большее сходство с пациентами, остающимися в больнице, так что между показателями пятой когорты (по личным, клиническим, поведенческим и социальным характеристикам) и средними параметрами всей больничной популяции, измеренными на старте программы закрытия больницы, не отмечалось практически никакой разницы (Knapp et al., 1993).
Более серьезные психиатрические проблемы клиентов, покидающих больницу в последнюю очередь, неизбежно будут предъявлять повышенные требования к общественным ресурсам, что повлечет за собой соответствующие следствия в отношении стоимости помощи, предоставляемой этой группе клиентов при их проживании в сообществе.
Интервью клиента о получении обслуживания, используется для сбора данных о конкретном клиенте, позволяющих нам описать и подсчитать стоимость индивидуальных пакетов помощи. Наша задача — отразить жилищные условия, пользование услугами, а также доходы и расходы клиента на 12-м месяце с момента исходной выписки (послужившей пунктом включения в исследование), с учетом регулярно, но относительно редко востребу-емых услуг за предшествующий год.
Подходам к решению жилищного вопроса мы уделяем особое внимание. Жилье, предлагаемое бывшим больничным пациентам, — важный элемент при описании практики внебольничной помощи: на него приходится приблизительно 85% общей стоимости пакета обслуживания в сообществе (см. ниже).
Многие переходят из больничных палат в сообщество в соответствии со специальным финансовым договором о «приданом», который предусматривает перечисление денежной суммы, эквивалентной средним текущим затратам в расчете на одну больничную койку, из бюджета больницы в управление здравоохранения соответствующего района, а оттуда — поставщику внебольничных услуг. Большинство обитателей Фрайерна и Клеибери переехали в жилье, находящееся на территории восьми районных управлений здравоохранения и девяти участков в Лондоне, для которых эти две больницы служили базовыми стационарными лечебными учреждениями.
Чтобы создать благоприятные условия для анализа, мы используем стандартизированные определения типов жилья, различающихся по уровням укомплектования персоналом и по количеству мест. В других контекстах термины, применяемые ГИИСО, могут иметь более расплывчатое или вообще иное значение, поэтому важно четко указать, в чем заключается наша интерпретация.
