Исследование вариаций в медицине. Связи между затратами и результатами
Вряд ли стоит полагаться на сокращенный перечень, если цель исследования — прояснить различия между отдельными пользователями или пациентами, что особенно актуально в контексте реализации мероприятий по развитию систем здравоохранения и внебольничной помощи, разработанных в Великобритании в 90-е годы.
Исследование вариаций на индивидуальном уровне уместно также почти при любом клиническом или ином терапевтическом вмешательстве.
Почему, например, затраты или результаты неодинаковы у разных пользователей? Какие факторы работают на повышение затрат или результатов? Данные оценки, проведенной без углубленного исследования вариаций, могут предоставить лишь весьма несовершенное, неполное руководство поставщику услуг по психиатрической помощи, который ищет путь нацелить имеющиеся ресурсы на выявленные и получившие оценку потребности, чтобы повысить результативность или справедливость деятельности своей службы или системы.
Можно ли здесь — как ставят вопрос Босанк и Зайдлер (Bosanquet & Zajdler, 1993) — «сократить дистанцию между средним стандартом лечения и лучшим из доступных»? Возможно ли в рамках обширного организационного мероприятия (такого как помощь по месту жительства в сообществе) или стандартного реагирования на болезнь с применением лекарств (например, назначение нейролептиков или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) идентифицировать и «объяснить» различные паттерны пользования услугами или различные индивидуальные результаты на уровне пациента?
Экономическая оценка должна быть ориентирована на то, чтобы сравнение между видами лечения или политическими стратегиями проводилось на основе тщательной проверки их сопоставимости. Вот почему так важно разрабатывать определенные типы экономической оценки, построенные вокруг рандомизированных контролируемых испытаний либо связанные с ними.
Возможен и другой подход, при котором в целях обеспечения сопоставимости используют анализ наблюдений за парными сопоставляемыми объектами или анализ со статистической стандартизацией, стремясь взять под контроль посторонние факторы.
Во всем мире бухгалтеры выводят и анализируют высококачественные данные о затратах, а специалисты, занимающиеся клинической оценкой, собирают и интерпретируют информацию о результатах. Гораздо реже изучаются связи между затратами и результатами, а ведь такого рода исследование может многое открыть. Проведение сравнения затрат параллельно сравнению результатов в общем тоже должно быть плодотворным, но имеется острая потребность в более тщательном анализе связей между ними.
Улучшаются ли результаты при повышении уровня расходов, если прочие факторы остаются постоянными? Чему равны маржинальные издержки, соответствующие данному улучшению здоровья или благосостояния пользователя?
Нужно также исследовать связи между затратами и потребностями. Целесообразно, к примеру, задаться вопросом: какие характеристики и потребности пользователя ассоциируются с повышением или сокращением затрат? Связи между затратами, потребностями и результатами рассматриваются далее в нескольких главах, в частности посвященных переводу психиатрического обслуживания в сообщество, вариациям и сравнению.