Проблема выбора между диагностическими группами. Распределение дефицита в медицине
Выбор между диагностическими группами или разными проблемными сферами также вызывает затруднения — как у покупателей на местном уровне, так и у работников, принимающих решения на уровне систем. Какую долю объема ресурсов системы охраны психического здоровья нужно вложить в лечение и поддержку престарелых с деменцией, какую — направить на оказание помощи людей с шизофренией?
Следует ли покупателям нацелить больше ресурсов на аффективные расстройства? Имеется ли диспропорция между психиатрическим обеспечением взрослых и детей? Надлежит ли отделам социального обслуживания органов местного самоуправления расходовать на службы психического здоровья больше средств, чем на обслуживание людей с физической инвалидностью? А если увеличится их базовый бюджет, то какая из групп пользователей должна получить выгоду от возможности усилить финансирование?
Вопросы такого типа — не из тех, что легко поддаются решению с помощью традиционного оценочного анализа: тут не обойтись без разработки и применения инструмента для измерения результатов и издержек, равно валидного для разных диагностических групп и групп пользователей. Именно с этой целью был принят показатель «год жизни с поправкой на качество жизни» — КВАЛИ.
Предполагалось, что подсчет количества КВАЛИ будет наряду с другими показателями использоваться для широкого спектра клинических процедур и медицинских проблем. Некоторые экономисты выделили значительные ресурсы на разработку процедур расчета КВАЛИ и применяют их во все большем количестве разных контекстов. За сравнительно короткий период показатель приобрел огромное влияние.
Однако пока еще не доказано, являются ли существующие критерии по КВАЛИ (несмотря на все более широкое их употребление и плодотворные усилия по дальнейшей доработке) достаточно валидными в применении к людям с психиатрическими проблемами и можно ли руководствоваться ими при сравнении разных диагностических групп (или разных групп пользователей) и принятии соответствующих решений (Chisholm et al., 1995).
Распределение дефицита в медицине
Реагирование на дефицит не сводится к проведению анализа эффективности затрат по альтернативным вариантам лечения — оно требует, кроме того, исследования структуры занятости, факторов спроса и предложения, роли рынка в распределении ресурсов и лечения; следует также обратить внимание на стимулы, поощряющие к улучшению практики работы и, напротив, препятствующие повышению стандартов.
В хороших современных пособиях по Экономиксу здравоохранения раскрывается это разнообразие факторов, форм деятельности и интересов (см.: McGuire et al., 1988; Donaldson & Gerard, 1993). Однако при подготовке этой статьи отнюдь не ставилась задача попытаться дать читателям общую подготовку по данному предмету: мы кондентрируем внимание на методах экономической оценки и на их применении.
Таким образом, для нас отправной точкой является более узкий вопрос распределения. Существует ли в сложных обстоятельствах — при высоком уровне потребностей на фоне дефицита, вынуждающего к некоторым жестким решениям по распределению ресурсов, — возможность внести улучшения в характер психиатрической помощи и, в частности, лечения, повысить их качество и оптимизировать соотношение различных их форм? И по каким признакам мы можем судить о том, происходит ли желаемое улучшение?
В начале 80-х Инициатива финансового менеджмента (ИФМ) правительства Великобритании и активная, предаваемая широкой гласности деятельность новообразованной Комиссии по аудиту возвестили о приходе в государственный сектор явления, известного в сфере менеджмента как «триада ЭРЭ» (англ. «three Es» — три «Е»): экономичность (economy), результативность (effectiveness), эффективность (efficiency). Это критерии распределения услуг и ресурсов.
«Триада ЭРЭ» в последние десять лет лежала в основе проверок эффективного расходования средств, анализа производственной деятельности предприятий, медицинского аудита и т. п. Имеется, без сомнений, настоятельная потребность добавить к этой аббревиатуре еще и букву «С» (fourth Е, т.е. четвертое «Е») — справедливость (equity), или распределение благ с учетом индивидуальных различий (справедливость распределения), — элемент, который, похоже, частенько упускали из виду в первые годы премьерства Тэтчер. Другими критериями могли бы, скорее всего, стать автономность, свобода и разнообразие.