Внутриартериальная офтальмоперфузия при эндофтальмите (внутриглазной инфекции)
Впервые внутриартериальная офтальмоперфузия описана в материалах симпозиума, посвященного вопросам кровообращения глаза в норме и при патологии, проходившем в Глазго (Великобритания) в 1968 г.
В 1976 г. М. М. Краснов и Л. Г. Арнаутов сообщили о четырех случаях введения антибиотиков в систему глазничной артерии ретроградно через верхнеорбитальную артерию (a. supraorbitalis). Для катетеризации супраорбитальной артерии авторы использовали полистироловые трубки разных сечений, которые продвигали в артерию с помощью вводимого в них металлического проводника. С учетом срока действия используемых препаратов (антибиотиков) интервал между их внутриартериальными инъекциями определен в 6 ч.
Как показали экспериментальные исследования, при внутриартериальной офтальмоперфузии создается его концентрация в тканях глаза, значительно превышающая концентрацию, достигаемую внутривенными вливаниями. Однако эффективность терапии при использовании данного способа лечения во многом зависит не только от правильного выбора антибиотика с учетом его этиотропности, но и от режима его поступления в ток крови, обеспечивающего поддержание терапевтической концентрации лекарственного вещества во внутриглазных тканях и жидкостях на постоянном оптимальном уровне.
Это может быть обеспечено лишь при использовании специального инструментария: микрокатетера для катетеризации верхнеорбитальной артерии, а также автоматического устройства, позволяющего вводить лекарственный препарат в систему глазничной артерии непрерывно и в постоянно заданном режиме.
Вследствие вариабельности просвета супраорбитальной артерии и разной ее эластичности в зависимости от возраста больного для осуществления внутриартериальной офтальмоперфузии в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца был разработан специальный микрокатетер (Кацнельсон Л. А., Южаков А. М., Слободкин Р. Б.). Микрокатетер изготавливают из химически чистого никеля. Он имеет внутренний диаметр 0,25 мм, наружный — 0,35 мм и длину — 300 мм.
Используемый материал обеспечивает одновременно высокую прочность и эластичность микрокатетера. Преимущество данного микрокатетера по сравнению с известными в настоящее время катетерами, изготовляемыми из мягких пластических материалов, заключается в том, что при его использовании прокол артерии и ее катетеризация производятся одномоментно. Не требуется делать предварительный разрез стенки артерии и вводить в катетер металлический проводник. Для облегчения прокола стенки артерии конец микрокатетера заострен и имеет косой срез.
Лечение внутриглазной инфекции методом внутриартериальной офтальмоперфузии, предполагающей введение антибиотика в артериальную систему глаза ретроградно через верхнеорбитальную артерию, осуществляется следующим образом. После инфильтрационной анестезии 2% раствором новокаина области надбровья выполняют разрез кожи и мягких тканей длиной до 2-3 см. Во время разреза может быть пересечено несколько артерий, разветвляющихся в коже лба, в том числе и верхнеорбитальная артерия.
Определить ее помогает проекция этой артерии на область верхнеорбитальной костной вырезки, а также довольно простой прием, заключающийся в захватывании пульсирующего сосуда пинцетом и потягивании за него. При этом пальпация области костной вырезки и достаточно внимательное наблюдение за соответствующим локальным натяжением мягких тканей на орбитальном крае позволяют, как правило, безошибочно определить искомую артерию. Ее максимально отсепаровывают от мягких тканей, перерезанный конец артерии прошивают шелковым швом и прочно перевязывают. Концы шва выводят на кожу лба. Таким образом фиксируют выделенную артерию, несколько растягивая ее. Дистальнее места перевязки сосуда производят катетеризацию артерии.
Как показали наблюдения, супраорбитальная артерия во время операции почти всегда находится в состоянии спазма. В связи с этим перед катетеризацией необходимо оросить артерию каким-либо спазмолитиком, например раствором папаверина. Введенный в артерию микрокатетер фиксируют на коже лба 2-3 шелковыми швами. Кожный разрез закрывают швами и накладывают умеренно давящую асептическую повязку. Свободный конец микрокатетера дополнительно укрепляют на специальном налобном фиксаторе и подсоединяют через переходник к автоматическому дозирующему устройству, имеющему емкость с раствором антибиотика. Во избежание возможного тромбирования микрокатетера в раствор антибиотика необходимо ввести гепарин, а катетеризацию артерии лучше производить после подсоединения микрокатетера к устройству, работающему в режиме нагнетания.
Скорость введения лекарственного вещества составляет 5-10 капель в мин.
При данном способе лечения в верхнеорбитальную артерию вводят антибиотики широкого спектра действия, применяемые для внутривенного введения, например, цепо-рин, клафоран, бруламицин. Доза антибиотика может быть определена по общепринятым правилам из расчета на 1 кг массы тела больного. Внутриартериальное введение антибиотика можно осуществлять непрерывно в течение нескольких суток до получения необходимого терапевтического эффекта. В связи с малым диаметром верхнеорбитальной артерии ее катетеризацию следует производить с использованием микрохирургического инструментария иод операционным микроскопом.
Как показали клинические наблюдения, описанный способ эффективен при лечении бактериального эндофтальмита. Однако применять его целесообразнее в начальной стадии инфекции, то есть в I стадии очаговой, диффузной или смешанной клинической формы патологического процесса, с учетом разработанной нами классификации. Эффективность внутриартериальной офтальмоперфузии значительно ниже во II стадии эндофтальмита, а в последующих стадиях введение антибиотика в артериальную систему глаза малоэффективно. Следует также иметь в виду, что как вариант нормального строения сосудистой системы орбиты верхнеорбитальная артерия может отсутствовать.
По результатам произведенных нами патолого-анатомических исследований методом препарирования, данная артерия отсутствовала примерно в 16% случаев.
На основании собственных патолого-анатомических исследований Л. Е. Федорищева установила значительную вариабельность хода ветвей глазничной артерии, в частности супраорбитальной артерии. Это обусловливает сложность, а порой и невозможность ее хирургического выделения. В этой связи автор считает метод артериальной перфузии крайне затруднительным и небезопасным для использования в широкой клинической практике офтальмологических учреждений при лечении внутриглазной раневой инфекции.
Следует также учитывать проблему прохождения антибиотиков через гематоофтальмический и гематоретинальный барьеры. По-видимому, именно это объясняет невысокую эффективность метода в лечении эндофтальмита II и последующих стадий.
Подводя итог, следует еще раз напомнить, что эффективность медикаментозного лечения зависит от чувствительности внедрившихся в глазное яблоко штаммов микроорганизмов к использованному препарату. При низком уровне чувствительности эти методы не обеспечивают создания минимальной подавляющей концентрации антибиотика во внутриглазных жидкостях, что обусловливает неэффективность медикаментозного лечения. В таких случаях рекомендуется использовать хирургические (точнее, медикаментозно-хирургические) методы лечения, обеспечивающие введение антибиотика непосредственно в очаг инфекции.
