МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Офтальмология:
Офтальмология
Анатомия глазницы
Детская офтальмология
Болезни, опухоли века глаза
Болезни, опухоли орбиты глаза
Глисты и паразиты глаза
Глаза при инфекции
Косоглазие (страбология)
Офтальмохирургия
Травмы глаза
Нервы глаза и их болезни
Пропедевтика в офтальмологии
Книги по офтальмологии
Форум
 

Теория блоков соединительной ткани и мышц глаза

Не все волокна глазодвигательных мышц прикрепляются к глазному яблоку; половина волокон фиксируется к теноновой капсуле. Отдельное фиброэластическое влагалище окружает прикрепление орбитального слоя каждой глазодвигательной мышцы. Локализующиеся у экватора глазного яблока, эти влагалища получили названия «блоки». Блоки состоят из плотных волокон коллагена и эластина и, как считают, удерживают положение глазодвигательных мышц относительно глазницы и стабилизируют положение мышц в различных позициях взора, предотвращая боковое соскальзывание.

Это видно, например, при вертикальных поворотах глазного яблока, когда расслабленные горизонтальные мышцы смещаются радиально относительно центра глазницы, а не смещаются вертикально. Сзади от экватора направление мышцы меняется, она идет прямо к верхушке глазницы. Такое отклонение передней части мышцы от прямой линии объясняется наличием структуры, соединяющей мышцу со стенкой глазницы. Тракционное действие глазодвигательной мышцы направлено не по прямой линии, а вдоль отрезка от места прикрепления к склере ее глобулярного слоя до блока. Блоки выполняют роль функциональных механических точек прикрепления прямых глазодвигательных мышц.

Давно были установлены структуры, соединяющие передние части глазодвигательных мышц (описание поддерживающих связок и межмышечной перегородки смотри выше). Теория блоков приписывает экстраокулярной соединительной ткани более широкие функции, чем пассивное сопротивление. Demer и Miller установили еще большее значение соединительной ткани глазницы в осуществлении поворотов глаза; они исследовали пациентов, экспериментальных животных и трупы с помощью МРТ высокого разрешения с поверхностными катушками.

В этой модели передний слинг блока образован фасцией межмышечной перегородки. Эти ткани очень незначительно ограничивают ход мышц. Тяжи соединительной ткани (латеральный и медиальный энтез), соединяющие блоки с костными структурами края глазницы ранее назывались истинными поддерживающими связками. Блоки содержат тяжи гладкой мышечной ткани, большая часть которой локализуется между внутренней прямой и нижней прямой мышцами (нижнемедиальная перибульбарная мышца), но также присутствует и в области связки Локвуда.

При операциях на глазодвигательных мышцах прикрепление орбитального слоя к блоку визуализируется в виде белых фиброзных тяжей (ложные поддерживающие связки, описанные выше) после тупой диссекции переднего слинга блока (межмышечной перегородки) латеральнее брюшка мышцы. Настоящие влагалища блока скрыты покрывающей их теноновой капсулой. Блок медиальной прямой мышцы — наиболее плотный и самый длинный из всех блоков глазодвигательных мышц; он также фиксируется к переднему слезному гребню посредством медиального энтеза. Блок наружной прямой мышцы прикрепляется к стенке глазницы с помощью латерального энтеза. Блок нижней прямой мышцы плотно сращен с блоком нижней косой мышцы и входит в состав связки Локвуда.

К этому блоку прикрепляется орбитальный слой нижней прямой мышцы. Орбитальный слой нижней косой мышцы прикрепляется к этому объединенному блоку, а латеральнее, во влагалище мышцы, к нижней поверхности блока наружной прямой мышцы. Ретракторы нижнего века (нижняя тарзальная мышца Мюллера) также соединены с этим объединенным блоком нижней прямой — нижней косой мышц, что обеспечивает синхронизацию изменения положения нижнего века с вертикальными движениями глаза. Блок верхней прямой мышцы характеризуется наименьшей плотностью. Он плотно связан с блоком мышцы поднимающей верхнее веко, что позволяет координировать положение верхнего века. Верхняя косая мышца имеет неподвижный блок, trochlea; однако орбитальный слой этой мышцы прикрепляется к медиальной поверхности блока верхней прямой мышцы.

Плотный тяж из коллагена и эластина тянется между блоком верхней прямой и наружной прямой мышц и делит надвое глазничную долю слезной железы. Все четыре блока прямых мышц двигаются в передне-заднем направлении вместе со своими прикреплениями к склере. Блок нижней косой мышцы смещается вперед при супрадукции и назад — при инфрадукции, поскольку он сращен с блоком нижней прямой мышцы.

Чтобы объяснить положение мышц при движениях глаза была предложена гипотеза блоков. Поскольку крайне маловероятно, что центры, управляющие вертикальными и горизонтальными движениями глаза (предлежащее ядро подъязычного нерва—nucleus prepositus hypoglossi и медиальное вестибулярное ядро продолговатого мозга, промежуточное ядро Cajal среднего мозга, соответственно), могут объединяться и управлять торзией, третичными положениями глаза и некоммутативными движениями, возникла необходимость альтернативных теорий. Математический анализ подтверждает, что положение блоков прямых мышц (наблюдаемое при МРТ) может объясняться кинетикой половинных углов в соответствии с законом Listing. В первичной и вторичных позициях взора блоки прямых мышц могут оставаться жестко фиксированными к глазнице, однако в третичных позициях взора требуется активное смещение блоков в глазнице в передне-заднем направлении.

Гипотеза активных блоков утверждает, что это смещение осуществляется за счет сокращения орбитального слоя мышц, преодолевающего эластичное сопротивление связок блока. Обнаружение гладкомышечной ткани во влагалищах прямых мышц позволило Demer et al. сделать вывод о том, что блоки выполняют мелкие установочные движения и способствуют бинокулярности. Иннервация, получаемая от верхнего шейного ганглия, крылонебного узла и парасимпатическое влияние на блоки подтверждает эти функциональные особенности и их динамическую роль в обеспечении движений глаз. Эти выводы не подтверждаются другими исследованиями. Некоторые авторы считают, что данные о независимых установочных движениях влагалищ блоков неубедительны. Эти новые теории предполагают, что экстраокулярная кинетика в значительной степени определяется биомеханикой глазницы, а не центральными механизмами под общим контролем ствола головного мозга.

Предполагается, что патогенез некоторых форм косоглазия, связан с патологией системы блоков. Гетеротопия (дистопия) блоков прямых мышц описана в качестве причины несодружественного косоглазия и паттернов типа дисфункций косых мышц («oblique dysfunctionlike patterns»). «Синдром тяжелого глаза», в том числе и у пациентов с близорукостью высокой степени, может возникать вторично вследствие смещения вниз блока наружной прямой мышцы и дегенерации тяжа между верхней прямой и наружной прямой мышцами, иногда наблюдающихся в пожилом возрасте. Смещение блока наружной прямой мышцы (нестабильность блока) при приведении может симулировать гипотропию при приведении, объясняемую патологией сухожилия верхней косой мышцы (синдром Brown).

Гипотеза блоков также была использована для обоснования некоторых хирургических методик. При транспозиции, например, при помощи поверхностной катушки МРТ было продемонстрировано, что бокового соскальзывания глазодвигательных мышц не происходит и их ход в середине и в глубине глазницы остается почти неизменным, несмотря на обширные хирургические транспозиции их прикреплений. С использованием современных методов моделирования будет возможным предсказать более выраженные изменения положения брюшка прямых мышц.

Было высказано предположение, что задняя шовная фиксация при ротации в объеме движений оперируемой мышцы приводит к смещению назад влагалища блока, и таким образом создает механическое ограничение, а не вызывает значительные изменения контакта мышцы и глаза или крутящего момента во время сокращения мышцы. Полагают, что следует минимизировать обширную диссекцию при выделении брюшка мышцы спереди назад с целью профилактики интраоперационного повреждения переднего слинга блока и сохранения его способности механически ограничивать повороты глаза.

Анатомия глазодвигательных мышц
Анатомия глазодвигательных мышц
Анатомия глазодвигательных мышц
Теория блоков
а - Нижняя прямая мышца и ее взаимоотношения с ретракторами нижнего века,
прободающими тенонову капсулу и прикрепляющимися к хрящевой пластинке нижнего века.
б - Белые фиброзные тяжи, отмечающие место прикрепления орбитального слоя к блоку внутренней прямой мышцы.
Синдром Apert
Отсутствие верхней прямой мышцы у пациента с синдромом Apert.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Организация кабинета и инструменты офтальмолога занимающегося косоглазием"

Оглавление темы "Хирургическая анатомия глазодвигательных мышц.":
  1. Физиология и размеры глазодвигательных мышц
  2. Топография и анатомия глазодвигательных мышц
  3. Топография и анатомия связок, капсулы глаза (соединительной ткани глазницы)
  4. Теория блоков соединительной ткани и мышц глаза
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.