Топография и анатомия связок, капсулы глаза (соединительной ткани глазницы)
Хотя и считается, что лечащие косоглазие хирурги относятся к экстраокулярной соединительной ткани как к «помехе» и «механически незначимой», давно признано значение для движений глаза взаимоотношений глазного яблока с другими структурами глазницы. Parks и другие выяснили, что «характер соединения мышц с глазом и глазницей и взаимоотношения окружающих их фасций определяют механические свойства, которые обеспечивают и ограничивают подвижность глаза».
В настоящее время продолжается изучение функции и строения этих образований; ясно, что при изучении косоглазия и его анатомического субстрата нельзя ограничиваться глазодвигательными мышцами, но нужно также учитывать биомеханическую роль поддерживающей ткани.
Тенонова капсула (fascia bulbi) — плотный, белый, относительно бессосудистый слой, состоящий из коллагена, эластических и гладких мышечных волокон. Она тянется от лимба до зрительного нерва. Тенонова капсула покрывает переднюю часть мышц от их прикрепления к склере до заднего конца глазного яблока, где мышцы прободают тенонову капсулу где-то между 5 и 15 мм кзади от их прикрепления. Четыре прямых мышцы прободают тенонову капсулу позади экватора глазного яблока; две косые мышцы прободают ее спереди от экватора. Тенонова капсула выполняет важную функцию.
Влагалища, которые она формирует вокруг мышц, создают зону плотной капсуломышечной адгезии, а также фиксируются к надкостнице глазницы.
Капсула мышц представляет собой слой соединительной ткани, плотно фиксированный к перимизию. Капсула играет важную роль — она обеспечивает единство сосудистой сети мышцы. Межмышечная перегородка — бессосудистый листок, соединяющий капсулу мышцы с соседними глазодвигательными мышцами. Спереди от прикрепления мышц межмышечная перегородка лежит под теноновой капсулой, разделяясь на два отдельных слоя за прикреплениями мышц.
Она продолжается назад, сопровождает брюшки мышц в глубину глазницы и формирует мышечный конус. Теория блоков описывает межмышечную перегородку как идущее вперед тонкое расширение влагалища блока, формирующего растяжки между мышцами. Спереди, в пределах 3 мм от лимба межмышечная перегородка и тенонова капсула сливаются в единую фасциальную пластину, сливающуюся с конъюнктивой в одном миллиметре от лимба. Следовательно, лимбальный разрез сразу же обеспечивает доступ к обнаженной склере; разрезы на некотором расстоянии от лимба открывают эти три ткани в виде отдельных слоев.
Мышца «ускользает» или «уходит» в глазницу через свою капсулу при повреждении теноновой капсулы во время операции. Связка Локвуда представляет собой сросшиеся капсулы нижней прямой и нижней косой мышц; она дает отростки к нижнему своду, хрящу и другим структурам нижнего века и нижнему краю глазницы. Сзади от глазного яблока межмышечная перегородка разделяет дольки жировой клетчатки, лежащие внутри мышечного конуса и находящихся вне его. Еще дальше назад мышечная капсула истончается и жировая клетчатка глазницы плотно прилегает к мышцам.
Поддерживающие связки — мелкие белые сухожильные отростки, пересекающие пространство между передней частью теноновой капсулы и мышечными капсулами прямых мышц (в 12 мм от лимба). Истинные поддерживающие связки (подвешивающие связки) — тонкие отростки мышечных влагалищ, идущие к стенкам глазницы и прикрепляющиеся к надкостнице. Поддерживающая связка внутренней прямой мышцы изгибается назад и прикрепляется к заднему слезному гребню позади медиальной связки век. Поддерживающая связка наружной прямой мышцы прикрепляется к латеральному глазничному бугорку, к латеральной связке век и к своду конъюнктивы.
Раньше считалось, что поддерживающие связки ограничивают соскальзывание мышц вбок при нормальных движениях глаза и препятствуют «чрезмерному сокращению» мышц; однако в ходе недавних исследований выявлено, что влагалища, к которым фиксированы связки, служат местом прикрепления приблизительно 50% волокон прямых мышц, и, таким образом, могут смещаться под действием мышечного сокращения.
Поскольку над верхней прямой мышцей проходит леватор верхнего века, первая напрямую не фиксирована к надкостнице глазницы. Неэластичные фиброзные отростки плотно фиксируют тенонову капсулу к задней прямой мышце приблизительно в 7 мм позади места ее прикрепления. Эти «тяжи» прободают тенонову капсулу и прикрепляются к хрящевой пластинке нижнего века. При обширных резекциях или рецессиях нижней прямой мышцы большое значение для профилактики нарушений положения нижнего века имеет диссекция этих отростков.
