Системные признаки насильственной травмы у ребенка
а) Неврологические. Повреждения головного мозга может манифестировать остро простой общей слабостью, вялостью и сонливостью и приводить к критическому состоянию с нарушением сознания и смерти. Повреждения головного мозга включают в себя скопление крови вне головного и спинного мозга (субдуральной, субарахноидальной), интрапаренхиматозное кровоизлияние, диффузные повреждения головного и спинного мозга, гипоксические ишемические поражения или комбинации перечисленных изменений.
И апноэ, и ретинальные кровоизлияния характеризуются высокой положительной прогностической ценностью в отношении преднамеренных повреждений головного мозга. Хотя судорожные припадки и переломы черепа и наблюдаются при насильственных травмах головы, они не являются отличительным признаком насильственных травм. Неврологические последствия паренхиматозных повреждений головного мозга манифестируют позже нарушениями когнитивных функций и поведения, церебральным параличом, судорожными припадками и слепотой; сообщается, что 61% детей становятся тяжелыми инвалидами. При лучевом исследовании нервной системы на насильственную травму указывают множественные сложные переломы с широким расхождением отломков (диастатические), множественные субдуральные гематомы различной локализации, кровь в межполушарном пространстве и исчезновение дифференцировки серого и белого вещества. Выявление крови вокруг спинного мозга на МРТ и при аутопсии при насильственных травмах головы указывает на то, что сканирование спинного мозга должно входить в план обследования.
б) Переломы. При насильственной травме наблюдаются переломы различных костей скелета. Наличие множественных переломов у ребенка младше трех лет свидетельствует о насильственном повреждении. При переломах бедренной и плечевой костей чаще отмечаются насильственные переломы средней части, а не надмыщелковой зоны, чаще встречающиеся у неходячих детей. При насильственной травме наиболее вероятны переломы задней части ребер. Переломы ребер у детей редко возникают при проведении сердечно-легочной реанимации, в этом случае они обычно локализуются спереди, к зоне костохондрального соединения.
в) Укусы. При укусе человеком возможно установить преступника по отпечаткам зубов и ДНК слюны. Отличительным признаком укуса человека является след сдавления ткани в виде двух противоположных вогнутых дуг. Размер дут измеряется по межрезцовому расстоянию — обычно от 3 до 4,5 см у взрослого и от 2,5 до 3,0 см у ребенка. Межрезцовое расстояние менее 2,5 см характерно для детских молочных зубов. При укусах животных обычно возникают разрывы мягких тканей, в отличие от укусов человеком, при которых происходит сдавление тканей и остаются отпечатки зубов.
г) Ожоги и обваривание. Ожоги и обваривание — менее частые формы физического насилия. При насильственных повреждениях преднамеренное обваривание (погружение в горячую воду) встречается чаще. При преднамеренно нанесенной травме повреждения обычно симметричные. При обваривании конечностей отмечается четкий верхний край и обожженная зона может иметь вид «носков» или «перчаток». При обваривании ягодиц наблюдается сохранность складки промежности.
Случайные ожоги сигаретой обычно поверхностны, поскольку контакт с тлеющим концом, например, когда ребенок наступает на сигарету, заставляет его рефлекторно отдернуть конечность. Поверхностные ожоги следует наблюдать в течение трех недель, они заживают без образования рубца. Глубокие ожоги требуют контакта в течение более двух секунд, они заживают с образованием рубца; более вероятно, что такой ожог был нанесен умышленно.
д) Кровоподтеки. Кровоподтеки — наиболее частое проявление насильственной травмы. Характер кровоподтеков помогает отличить насильственную травму от случайной. Кровоподтеки у не умеющих самостоятельно ходить младенцев, кровоподтеки, не связанные с выступающими костными образованиями (например, на лице) и обширные сгруппированные множественные кровоподтеки, повторяющие контур ранящего предмета, с высокой вероятностью указывают на насильственную травму.
Рентгенологические признаки насильственной травмы головы.
(А) Перелом левой затылочной кости на 3D КТ-реконструкции.
(Б) Двустороннее субдуральное кровоизлияние на Т2 MPT-томограмме (белые стрелки).
(В) Субдуральное (черная стрелка) межполушарное кровотечение и гематома волосистой части кожи головы (белая стрелка).
(Г) При МРТ определяется кровь вокруг спинного мозга (белые стрелки).
а - Преднамеренные сигаретные ожоги на левой стороне лба.
б - Делегированный синдром Мюнхгаузена.
Кератоконъюнктивит с васкуляризацией и псевдоптеригиумом нижней части роговицы у девочки вследствие неоднократных инстилляций опекуном токсического вещества.
