• Жестокое обращение с ребенком включает в себя и насилие над ребенком и безнадзорность.
• Жестокое обращение с ребенком определяется как любое действие, или серия действий, деяние или бездействие родителя или опекуна, принесшее вред, или потенциальный вред, или угрозу причинения вреда ребенку.
Классификация жестокого обращения с детьми:
1. Насилие над детьми включает в себя действия (вербальные или физические), которые можно классифицировать как:
• Физическое насилие.
• Сексуальное насилие.
• Психологическое насилие.
• Фальсифицированные или вызванные заболевания.
2. Безнадзорность включает в себя действия или бездействия, которые могут классифицироваться на:
• Отсутствие опеки: физической, эмоциональной, образовательной, медицинской/стоматологической.
• Отсутствие надзора: недостаточный надзор, нахождение ребенка во враждебной среде.
а) Эпидемиология. Жестокое обращение с детьми встречается часто, на март 2008 года за год сообщается о 581911 случаях в Англии и Уэльсе. В США 1 из 58 детей страдает от жестокого обращения. Факты жестокого обращения с детьми часто остаются неизвестными и на основании приведенных цифр можно недооценить проблему.
Безнадзорность в различных формах — наиболее частый тип жестокого обращения с детьми (71% в США, 41% в Шотландии), после него следуют физическое насилие (33% в Шотландии, 16% в США), сексуальное насилие (9% США, 13% Шотландия) и эмоциональное насилие (7% США, 13% Шотландия).
Частота тяжелых намеренно нанесенных травм наивысшая (54/100000) среди младенцев младше одного года, и ниже—у более старших детей (9,2/100000 среди детей в возрасте 1-4 лет и 0,47/100000 среди детей в возрасте 5-13 лет).
Офтальмологические симптомы обычно сопровождают насильственные травмы головы, которые составляют 1,8% физического насилия. Частота насильственных травм головы варьирует от 14,2/100000 до 33,8/100000 младенцев в Соединенном королевстве, и достигает пика среди младенцев в возрасте младше шести месяцев. Случаи насильственной травмы головы составляют большинство летальных или жизнеугрожающих повреждений при насильственных травмах среди младенцев.
б) Факторы риска жестокого обращения с детьми. Риск жестокого обращения с детьми обусловлен социальными, семейными и общественными факторами. Преступниками могут являться лица, осуществляющие опеку и надзор за своими жертвами. Родители, действующие в одиночку или совместно с другими лицами, ответственны за 71 % случаев насилия находящихся на их попечении детей. Хотя общий профиль для всех этих преступников отсутствует, во многих исследованиях отмечено несколько общих черт.
Факторы риска жестокого обращения с детьми:
1. Индивидуальные факторы риска преступников:
• Слабые родительские навыки, отсутствие понимания потребностей и процессов развития ребенка
• В анамнезе—насилие в семье или со стороны родителей
• Психические нарушения, депрессия и употребление психотропных веществ в анамнезе
• Молодой возраст, низкий уровень дохода, родитель-одиночка
• Любовник матери
• Родитель находит оправдания плохому обращению с ребенком и не считает его жестоким
2. Дети в группе риска:
• Недоношенные дети
• Плачущие дети
• Сиблинги детей, подвергавшихся насилию
• Дети родителей, ранее подвергавшихся насилию
• Дети-инвалиды или дети с трудностями обучения
3. Семейные факторы риска:
• Социальная изоляция
• Распавшиеся семьи, перенаселенность и бытовое насилие
• Стресс, слабая родительская привязанность
4. Общественные факторы риска:
• Насилие среди социального окружения
• Бедность и безработица
в) Дети-жертвы насилия на приеме у офтальмолога. В большинстве случаев ребенок направляется к офтальмологу педиатром, заподозрившим насильственную травму. Однако офтальмолог обязан не только распознать пациента с кровоподтеками или необъяснимыми травмами, вероятно, подвергшегося жестокому обращению, но также направить его на межведомственное разбирательство на предмет вероятного жестокого обращения или насилия.
Симптомы, настораживающие специалиста по поводу возможного жестокого обращения с ребенком, следующие:
1. Физикальные признаки необычных кровоподтеков у неходячих младенцев, которым не находится объяснения. Кровоподтеки у младенцев, которые еще не могут самостоятельно ходить, встречаются очень редко (< 1%), и кровоподтеки периокулярной области у младенцев, которым отсутствует правдоподобное объяснение, должны тщательно изучаться.
Другие признаки включают в себя укусы, ожоги и следы ошпаривания; перетяжки или следы странгуляции и ссадины могут сопровождаться историями, не содержащими правдоподобного объяснения.
2. Травмы аногенитальной области и заболевания, передающиеся половым путем, у детей указывают на сексуальное насилие.
3. Клинические проявления включают в себя явно жизнеугрожающее событие (когда у ребенка наблюдаются вялость и апноэ), судорожные припадки, проглатывание ядовитых веществ, носовое кровотечение, утопление; отмечаются разовые или редкие обращения за медицинской помощью и низкая посещаемость в школе вследствие плохого состояния здоровья.
4. Неухоженность ребенка, наличие инфестаций или кариеса указывает на безнадзорность.
5. Характерные особенности поведения включают в себя сексуализированное поведение, состояние «тревожной настороженности» у ушедшего в себя ребенка, открытая враждебность или показное дружелюбие опекунов и агрессивное поведение ребенка.
Показания для направления к офтальмологу различаются в различны учреждениях, но обычно они определяются описанными выше клиническими признаками.
Кровоподтеки на левой голени (А), правой руке (Б)
и пояснице (В) у самостоятельно неходячего младенца свидетельствуют об умышленно нанесенных повреждениях.
