За последние годы количество вариантов первичного лечения регматогенной отслойки сетчатки увеличилось. «Золотым стандартом» было применение пломбирования склеры. Успех операции пломбирования склеры зависит от двух факторов -способности хирурга найти и локализовать все разрывы сетчатки и операционной возможности успешно заблокировать их пломбой без хирургических осложнений. Однако даже в операции пломбирования склеры существуют различные подходы и хирургические методики.
Среди хирургов сохраняются противоречия относительно применения циркляжа против локальной пломбы и дренирования субретинальной жидкости против операций без дренирования. Конечная частота успеха анатомического прилегания сетчатки высока и составляет 83-95% после одной операции. Тщательное обследование сетчатки в комбинации с операцией локального пломбирования для блокирования разрывов сетчатки, впервые предложенной Harvey Lincoff и Ingrid Kreissig, является очень эффективным методом лечения отслойки сетчатки.
Более новые методики имели целью минимизировать роль склеральной пломбы путем временного блокирования разрыва сетчатки изнутри или снаружи до тех пор, пока вокруг него не сформируется хориоретинальная адгезия. Эти методики включают пневморетинопексию, временное баллонирование и витрэктомию. И пневморетинопексия, и баллонирование могут быть полезны и имеют наибольший успех в определенных случаях, являясь менее инвазивными операциями, не оставляющими после себя имплантированного материала рядом с глазным яблоком.
Улучшение визуальных исходов у пациентов с отслойкой макулы после пневморетинопексии по сравнению с пломбированием склеры спорно. Эти две операции не устраняют витреальную тракцию и поэтому имеют более высокую частоту первичных неудач по сравнению с пломбированием склеры. Витрэктомия привлекает ретинальных хирургов возможностью устранения витреальной тракции изнутри, уменьшая силы, способствующие образованию субретинальной жидкости. Обычно легче удостовериться, что во время операции обнаружены все разрывы сетчатки. Раздражающие плавающие помутнения стекловидного тела удаляются, а в артифакичных глазах изменения рефракции минимальны. Эти преимущества витрэктомии привлекательны, и этот подход все шире внедряется более молодыми витреоретинальными хирургами в практику. Выбор хирургической операции будет зависеть от комфорта и опыта хирурга в каждой из доступных процедур. Предпочтенная операция должна приводить к наивысшим шансам оптимального исхода - прилеганию сетчатки с отличным окончательным визуальным результатом, соответствующим парному глазу. В этой главе будут обсуждаться личные взгляды автора на показания, хирургические методики и опубликованные результаты лечения первичной отслойки сетчатки при помощи витрэктомии.
Показания к витрэктомии при первичной отслойке сетчатки:
1. Помутнение стекловидного тела - гемофтальм, пигмент/дебрис, увеит, холестероз
2. Необнаруженные разрывы сетчатки
3. Крупные задние разрывы сетчатки, обычно связанные с решетчатой дегенерацией
4. Задние разрывы сетчатки при высокой миопии, колобомах и стафиломах
5. Неудача пневморетинопексии
6. Субретинальный газ
7. Отдельные случаи ретиношизиса
8. Гигантские разрывы сетчатки
9. Пролиферативная витреоретинопатия
10. Отслойка сетчатки после проникающего ранения глазного яблока
Показания к выбору витрэктомии в качестве первичного метода лечения отслойки сетчатки в значительной степени варьируют среди хирургов. Некоторые считают, что она должна применяться в каждом случае, а другие полагают, что во всех случаях до витрэктомии следует сначала попытаться применить пломбирование склеры.
До тех пор, пока нет клинических доказательств в пользу каждой из этих крайних точек зрения, автор выбрал подход, который является в какой-то степени более консервативным и взвешивает риски витрэктомии и ее преимущества.
Первичная витрэктомия показана при определенных типах отслойки сетчатки, которые труднее лечить при помощи только пломбирования склеры. Внутренний подход обеспечивает лучшую визуализацию разрывов сетчатки, лучшее устранение тракции или лучшую репозицию отслоенной сетчатки. В некоторых случаях круговая пломба может также быть необходимой для поддержания области базиса стекловидного тела. Более детальное обсуждение каждой ситуации приведено далее.
Помутнение стекловидного тела может быть достаточным для того, чтобы препятствовать адекватному обследованию периферии сетчатки. Эти помутнения могут быть следствием кровоизлияния, пигмента или «мусора» в стекловидном теле, увеита или холестероза стекловидного тела. При наличии плотного гемофтальма существует более высокая вероятность развития пролиферативной витреоретинопатии (ПВР).
Причина этого до конца не ясна. Кровоизлияние ли индуцирует цитокины, активирующие пролиферативные процессы, или дело в типе разрывов сетчатки (обычно крупные клапанные разрывы), при которых возможно высвобождение большего количества клеток пигментного эпителия сетчатки? Очищение полости стекловидного тела обеспечивает более точную идентификацию ретинальных разрывов и удаление факторов, стимулирующих развитие ПВР.
Примерно в 1-4% отслоек сетчатки ретинальные разрывы не обнаруживаются. Существует несколько причин. В некоторых случаях, несмотря на тщательное исследование глазного дна при помощи непрямой офтальмоскопии и обследования с контактной линзой, ретинальные разрывы, вызвавшие отслойку сетчатки, не могут быть обнаружены.
В глазах после операции по поводу катаракты (афакичных или артифакичных) более вероятно появление мелких разрывов сетчатки вблизи базиса стекловидного тела. В других случаях визуализацию глазного дна лимитируют изменения переднего отрезка. Они включают кортикальные помутнения хрусталика в факичных глазах или фимоз капсулы, или ее периферические помутнения в артифакичных глазах.
Микрокорнеа или узкий зрачок также могут препятствовать адекватной визуализации сетчатки. В случаях, где разрыв сетчатки не был обнаружен, прогноз лечения при помощи только пломбирования склеры хуже. Неприлегание сетчатки сообщалось в 31-43% таких случаев. Витрэктомия позволяет лучше визуализировать периферию сетчатки во время операции и дает больше шансов обнаружить разрывы и заблокировать их.
Некоторые отслойки сетчатки связаны с крупными задними ретинальными разрывами обычно при решетчатой дегенерации. Эти разрывы могут возникать при расположении решетчатой дегенерации на различных расстояниях от лимба. Иногда часть разрыва сетчатки распространяется кзади от экватора. При наличии нескольких разрывов с длинными полями решетчатой дегенерации может быть затруднительно подшить к склере широкую заднюю пломбу, она может деформировать глазное яблоко, приводя к двоению и анизометропии. Часто в этих глазах имеется высокая миопия и тонкая склера. Таким образом, в этих случаях может быть предпочтительнее выбрать витрэктомию и эндофотокоагуляцию для минимизации хирургической травмы.
Задние разрывы сетчатки, такие как макулярные разрывы в глазах с высокой миопией и ретинальные разрывы в зоне колобомы, лучше всего поддаются лечению при помощи витрэктомии и газовой тампонады. Расположение склеральной пломбы в этих глазах может вызвать затруднения и с большей вероятностью сопровождается осложнениями.
Опыт автора показывает, что в случаях неудачной пневморетинопексии часто необходима витрэктомия с пломбированием склеры или без него. Может иметься персистирующая витреальная тракция или даже новые ретинальные разрывы, которые лучше лечить при помощи витрэктомии. В случаях неудач по причине субретинального распространения газа лучшим способом справиться с ситуацией является витрэктомия с применением перфторуглеродных жидкостей для вытеснения пузырька газа из субретинального пространства.
Полнослойная отслойка сетчатки наблюдается у пациентов с ретиношизисом, когда имеются разрывы и во внутреннем, и в наружном слоях. В отдельных случаях, когда разрывы в наружном слое имеют заднее расположение, витрэктомия может быть предпочтительнее пломбирования склеры. В случаях периферического расположения разрывов пломбирование склеры эффективно для прилегания сетчатки.
Гигантские ретинальные разрывы и отслойка сетчатки с ПВР представляют собой сложные формы отслоек сетчатки, которые обычно лечатся при помощи витрэктомии и пломбирования склеры. Гигантские разрывы с завернутым задним краем ретинального клапана лучше всего расправлять при помощи перфторуглеродных жидкостей после центральной витрэктомии. Гигантские разрывы, не имеющие завернутого заднего края, могут быть пролечены при помощи пломбирования склеры.
ПВР обычно развивается как осложнение предшествующей ретинальной хирургии, но иногда встречается и первично. Такие ситуации могут быть следствием поздней диагностики или наличия гемофтальма или отслойки сосудистой оболочки. Витрэктомия необходима, если эпиретинальная тракция препятствует расправлению разрыва сетчатки на склеральной пломбе.
