Подъядерные (инфрануклеарные) поражения глазодвигательного нерва. Синдром сильвиева водопровода, параличи Бенедикта и Вебера
Симптоматология инфрануклеарных поражений глазодвигательного нерва будет изложена последовательно, начиная от области ядра к периферии. Мы начинаем с интрамезенцефального хода нервных волокон. Для клинических целей полезно на поперечном срезе через область четверохолмия различать три этажа. В верхнем этаже (tectum) находятся сильвиев водопровод и под ним ядра глазодвигательного нерва.
При поражениях его развиваются симптомы, описанные уже выше как синдром сильвиева водопровода.
В среднем этаже (tegmentum) по соседству с волокнами глазодвигательного нерва расположены nucleus ruber, substantia nigra и lemniscus medialis. Локализирующиеся здесь поражения могут одновременно с дорзальной частью fasciculi oculomotorii захватить и эти образования, а также и pedunculus cerebelli. Так, например, при односторонней локализации поражения в среднем этаже наряду с полным параличом глазодвигательного нерва на этой стороне на противоположной стороне наблюдаются следующие экстрапирамидные симптомы: дрожание, атетоз и повышение тонуса в руке и ноге.
Сочетание паралича глазодвигательного нерва с гемитремором противоположной стороны обозначается в клинической номенклатуре как синдром Бенедикта (Benedict).
В нижнем этаже (pedunculus) волокна глазодвигательного нерва находятся в ближайшем соседстве с пирамидным путем. Возникающее здесь поражение (обусловленное, например, облитерацией a. cerebri posterior) вызывает «hemiplegia alternans superior seu oculomoloria», так называемый паралич Вебера (Weber). При этом синдроме паралич глазодвигательного нерва сочетается с параличом ноги и руки на противоположной стороне.
Частичный правосторонний паралич глазодвигательного нерва. Неполный птоз. Вследствие выключения функции внутренней прямой мышцы правое глазное яблоко отклонено кнаружи (перелом основания черепа) (по Бинту)
Так как на этом уровне к пирамидному пути еще примешаны супрануклеарные волокна лицевого и подъязычного нервов, то па стороне, противоположной поражению глазодвигательного нерва, развивается также «центральный», т. е. не дегенеративный, паралич лицевой мускулатуры и мышц языка. Чувствительность не страдает. Иногда при большей распространенности очага развиваются совместно синдромы Бенедикта и Вебера.
Поражение, локализующееся у места выхода ствола глазодвигательного нерва из ствола мозга, может захватить и проходящие в ножке мозга волокна пирамидного пути; тогда также развивается синдром Вебера. При этом синдроме, таким образом, нельзя решить, локализуется ли вызывающее его поражение внутри или вне мозгового ствола. Тетраплегия и двусторонний (часто полный) паралич глазодвигательного нерва говорят в пользу базального паралича нервов и пирамидного пути (синдром spatium interpediculare).
Синдром сильвиева водопровода, параличи Бенедикта и Вебера (как совместно с синдромом таламуса или без такового) могут также возникнуть и при облитерации отдельных ветвей a. cerebri posterior (ramus thalamo-geniculatus и идущие к среднему мозгу rami penetrantcs).
При травматических субарахноидальных и субдуральных гематомах часто наблюдается резкое расширение зрачка на стороне очага. В настоящее время предполагают, что этот мидриаз вызван сдавлением глазодвигательного нерва на основании со стороны gyrus hypoeampi в связи с давлением мозга через tentorium cerebelli.
На протяжении экстрацеребрального пути на основании черепа глазодвигательный нерв может подвергаться различным поражениям. Опухоли, люэтические (!), туберкулезные или травматические (при переломах основания черепа) менингиты могут вызвать частичные или полные параличи глазодвигательного нерва, нередко в сочетании с параличами других нервов (trochlearis, trigeminus, abducens, facialis, acusticus). Перед развитием паралича наблюдается миоз в качестве симптома раздражения.
