Отслойка сетчатки после магнитных операций при инородном теле глаза. Профилактика
Вопрос о том, как часто развивается отслойка сетчатки после различных методов извлечения боевых магнитных осколков, представляет особый интерес. Впервые удалось детально изучить его лишь на основе опыта Великой Отечественной войны на достаточном материале историй болезни Военно-медицинского музея (Б. Л. Поляк и П. Я. Болгов).
Отслойка сетчатки не была отмечена нами ни разу после извлечения инородных тел из переднего отдела глаза и из цилиарного тела. Все выявленные случаи с отслойкой сетчатки относились к раненым, у которых инородные тела была извлечены из заднего отдела глаза. Из большого числа историй болезни взяты были для изучения только те 114 случаев, когда глазное дно до операции извлечения осколка офталмоскопировалось и отслойки сетчатки до операции безусловно не было. Остальной контингент раненых, у которых глазное дно до операции не было видно, мы считали непригодным для изучения вопроса о послеоперационных отслойках сетчатки, так как у них отслойка могла иметь место до операции, не будучи тогда распознанной.
Профилактика отслойки с помощью электрокоагуляции и термо- или гальванокаустики оказалась в части случаев полезной: частота развития отслойки у оперированных без такой профилактики выразилась в отношении 1 : 10, а в случаях с применением профилактики — в отношении 1 : 19 (в 4 случаях из 78). Эффективность электрокоагуляции и термоакустики была почти одинаковой.
Нельзя не отметить, что после извлечения осколков из заднего отдела «передним путем» также было отмечено развитие отслойки сетчатки и примерно в том же отношении (1 : 24), как после диасклерального извлечения с профилактическими прижиганиями склеры. Это лишает метод «переднего пути» единственного довода в его пользу, который еще оставался у его сторонников до последнего времени. Что касается извлечения через рану, то из 3 таких операций одна имела следствием отслойку сетчатки. Это количество наблюдений слишком мало для какого-либо анализа и выводов.
Заметное влияние на развитие послеоперационных отслоек сетчатки имела форма разреза в склере. Отслойка сетчатки развилась после операций с линейным разрезом склеры в 3 случаях из 78 и значительно чаще наблюдалась после операций с лоскутным разрезом (в 2 случаях из 9). Это связано, по-видимому, не только с формой разреза, но и с величиной выводимых осколков, так как при магнитных операциях лоскутные разрезы производились обычно лишь при извлечении крупных осколков (4—5 мм и больше).
При операциях с линейным разрезом значение профилактических прижиганий склеры было особенно заметным: в этой группе отслойка сетчатки развилась после операций с коагуляцией или каустикой склеры в 2 случаях из 64, т. е. в отношении 1 : 32, а после операций без таких прижиганий то же отношение было равно 1:12.
Наши данные о развитии послеоперационных отслоек сетчатки (и о значении профилактических прижиганий склеры при боевых травмах) нельзя считать окончательными, так как срок послеоперационного наблюдения был для этого недостаточно большим (меньше 2 лет). Впрочем, не исключено, что для учета вторичных отслоек сетчатки срок наблюдения может быть и меньше 2 лет. А. Г. Кроль обследовал группу лиц спустя 2—8 лет после произведенных им диасклеральных магнитных операций и обнаружил, что в эти отдаленные сроки отслойка сетчатки развилась лишь в 2 случаях из 55. Эти наблюдения показывают, что при современной методике диасклеральных магнитных операций исходы в преобладающем большинстве выдерживают «проверку временем».
Р. С. Копциовская сообщает, что она обследовала 83 больных после диасклеральных магнитных операций (в том числе 69 больных со сроком наблюдения 2—4 года) и ни у одного из них не нашла отслойки сетчатки. У всех этих больных профилактическая коагуляция производилась в виде кольца из густо расположенных точек вокруг будущего разреза склеры.
Для понимания механизма образования отслойки сетчатки после проникновения в глаз инородного тела представляет интерес также вопрос о рикошетировании осколка от задней стенки глаза. Еще в 1868 г. Берлин сообщил, что в случаях, когда осколок проникал в стекловидное тело, он всегда достигал задней стенки глаза. В большинстве случаев (14 из 19) осколок отскакивал от нее обратно в стекловидное тело, в остальных случаях либо внедрялся в заднюю стенку, либо пробивал ее. В дальнейшем многие авторы подтвердили эти высказывания Берлина. Офталмоскопические наблюдения (Гиршберг, Листер), а также патологоанатомические исследования (Берлин, А. Л. Пригожина) показали, что на тех участках, где осколки ударялись о заднюю стенку глаза и рикошетировали в стекловидное тело, они повреждали сетчатую и сосудистую оболочки.
Не исключено, что повреждение (разрыв) сетчатки отскакивающим от нее осколком может в части случаев привести в дальнейшем к образованию отслойки сетчатки (вне всякой связи с тем или иным методом оперативного извлечения осколка из глаза).
Этот вопрос до сего времени остается невыясненным. Для его изучения необходимо во всех случаях послеоперационной отслойки сетчатки тщательно определять, имеется ли разрыв в сетчатке и где он расположен: 1) в зоне диасклеральной операции или 2) вне этой зоны. В последнем случае также следует дифференцировать, находится ли разрыв в области бывшей входной раны склеры или же он локализуется намного далее кзади.
