Клиническое течение ранений глазницы зависит от характера и локализации повреждения, наличия или отсутствия в глазнице и смежных с ней органах инородного тела, его природы и размеров, сопутствующей инфекции, состояния общей реактивности организма.
Для оценки клинической картины ранений глазницы и правильного выбора лечебной тактики имеют существенное значение сроки, прошедшие с момента ранения. В зависимости от них должны быть по-разному оцениваемы одни и те же клинические симптомы.
Так, например, хемоз конъюнктивы в ранние сроки является обычно следствием реактивного отека тканей глазницы; в поздние же сроки он часто свидетельствует о наличии в полости глазницы инородного тела или о развитии инфекции. Кровоизлияние под кожу век становится грозным симптомом сопутствующего перелома основания черепа, если оно появляется не сразу после ранения глазничной области, а спустя сутки и более. Появление в поздние сроки гиперемии соска зрительного нерва, застойного соска или неврита заставляет подумать о начинающемся осложнении со стороны мозга.
Как показывает опыт Великой Отечественной войны, огнестрельные повреждения глазницы в значительном проценте случаев осложняются развитием гнойной инфекции. Патогенные микроорганизмы могут проникать в глазницу первично вместе с ранящим агентом и вторично — с кожных покровов, из конъюнктивального мешка, полости носа и придаточных пазух, из поврежденных слезных путей. Особенно часто наблюдается развитие инфекции при наличии сообщения между полостью глазницы и поврежденными придаточными пазухами носа, а также при внедрении в глазницу осколков дерева, частиц одежды и земли.
Наличие неудаленного инородного тела увеличивает опасность развития инфекции. Признаки ее появляются обычно на 3—4-й день после ранения.
Р. М. Коган-Абезгуз обнаружила в поврежденных глазницах аэробную и анаэробную флору. Развитие анаэробной инфекции при ранениях глазницы почти никогда не наблюдается, по-видимому, благодаря отличной васкуляризации этой области.
Внедрение микроорганизмов в рану глазницы может вести к воспалению глазничной клетчатки. Последнее сопровождается повышением температуры и резкими болями. Веки отекают и краснеют, появляется хемоз конъюнктивы. Глазное яблоко выпячивается, подвижность его ограничивается; на дне глаза иногда обнаруживаются явления неврита зрительного нерва. Зрение резко падает. Воспалительный процесс может распространиться на оболочки и вещество мозга и обусловить менинго-энцефалит.
Но возможны и более благоприятные исходы. Воспалительный процесс иногда ограничивается и постепенно разрешается, либо гнойник вскрывается через конъюнктиву или веки и процесс заканчивается выздоровлением.
При сопутствующем повреждении придаточных пазух носа в них может скопляться кровь, слизь, гной; иногда в пазухах может оказаться инородное тело. Создается очаг, угрожающий распространением инфекционного процесса па поврежденную глазницу. В частности, может развиться остеомиэлит поврежденной стенки глазницы. Судя по материалам «Опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг.», частота остеомиэлитов при ранениях глазницы составляла 4,8%.
Основными признаками огнестрельного остеомиелита являются непрекращающиеся гнойные выделения из рапы или свища, выхождение секвестров. Остеомиэлит сопровождается обычно лихорадкой, головными болями, общим недомоганием. Иногда свищ временно закрывается, но спустя некоторое время появляется вновь.
Секвестры весьма похожи на некротические осколки кости, потерявшие в результате травмы связь со стенками глазницы. Даже рентгенологически они трудно отличимы друг от друга. Решающим для дифференцировки является наличие процесса омертвения (остеонекроз) в кости, от которой секвестр отделился (нечеткий, изъеденный, разреженный контур костного дефекта на рентгенограмме). Однако далеко не всегда это может быть выявлено с помощью рентгенографии.
Полезным для диагностики может оказаться зондирование через свищ, а иногда — фистулография. Известную помощь в распознавании остеомиэлита глазницы может оказать локализация процесса: чаще всего он развивается по соседству с придаточными пазухами носа (верхняя, нижняя и внутренняя стенки).
Диагноз остеомиелита устанавливается путем сопоставления рентгеновских и клинических данных. Остеомиэлит развивается обычно через 4—5 недель после ранения, течет медленно. Образование секвестров тянется долго.
Для ликвидации процесса необходимо оперативное вмешательство. Ждать выраженной демаркации пораженного участка кости нет надобности.
При ранениях внутренней стенки глазницы нередким осложнением является дакриоцистит. Его надо рассматривать как последствие стриктур, атрезий, дивертикулов и различных других деформаций в области слезного мешка и слезно-носового канала.
Распознавание травматического дакриоцистита представляет иногда значительные трудности. При травматических дакриоциститах на почве огнестрельных ранений глазницы в раннем периоде обычно отсутствуют жалобы на слезотечение. Кроме того, врач лишен зачастую возможности применить такой важный диагностический прием, как надавливание на поврежденную область слезного мешка. Часто воспаленный слезный мешок при огнестрельных ранениях открывается свищом не кнаружи, а в полость носа или в гайморову пазуху. И, наконец, наружные свищи слезного мешка нередко принимаются за остеомиэлитические свищи.
Профилактика осложнений при огнестрельных повреждениях глазницы должна идти по пути тщательной и своевременной первичной хирургической обработки раны (удаление инородных тел, костных отломков, нежизнеспособных тканей), а также общего и местного применения антибиотиков и сульфаниламидов. Особое внимание должно быть уделено тщательной хирургической обработке сопутствующего ранения черепа и придаточных пазух носа.
