Извлечение немагнитных инородных тел глаза из цилиарного тела и заднего отдела глаза. Рекомендации
Не менее, а иногда и более сложным по методике является извлечение немагнитных осколков из цилиарного тела и из заднего отдела глаза. Успех операции связан здесь с хорошей оперативной техникой. Вместе с тем существенное значение имеют: а) достаточная величина осколка, б) пристеночное расположение и в) не слишком большое отстояние от плоскости лимба (М. Л. Краснов).
Шансы на успешное извлечение резко снижаются, если осколок очень мал, если он расположен в стекловидном теле далеко от оболочек глаза или намного кзади от экватора. Операция, как правило, не показана при множественных немагнитных осколках в заднем отделе глаза.
Советскими офталмологами в годы войны и в послевоенные годы применялась обычно при этих операциях следующая методика. Локализация осколка устанавливалась с максимальной тщательностью и точностью с помощью рентгенографии, а также с помощью периметрии, если осколок был виден при офталмоскопии. Во время операции оказывалась нередко полезной диатермокоагуляция склеры по Розенблюму (как локализационная, так и профилактическая).
В склере производился лоскутный разрез в форме буквы П (М. Е. Розенблюм), или Г (М. Л. Краснов), или угла в 30—60° (А. Я. Самойлов). На лоскут накладывались провизорные несквозпые склеральные швы, которыми после окончания операции закрывалась рана в склере.
Выкроив и отвернув лоскут склеры и обнажив таким образом нужный участок цилиарного тела или сосудистой оболочки, нужно осветить его возможно ярче и тщательно осмотреть с помощью бинокулярной лупы. Обнаружение серовато-желтого участка экссудата на темном фоне увеальной ткани указывает место, где лежит осколок. Если такого серо-желтого участка не видно, производится осторожное расслоение увеальной ткани шпаделем в меридианальном направлении. При этом через полупрозрачную сетчатку иногда можно заметить под ней сероватый или желтоватый экссудат, связанный с осколком.
Осторожно расслоив сетчатку и захватив экссудат тонким анатомическим пинцетом, нередко удается вывести вместе с ним инородное тело. В других случаях экссудат снимается пинцетом, как футляр с инородного тела, и для извлечения последнего приходится повторно вводить пинцет в рану. Иногда при этом происходит выпадение в рану стекловидного тела. В одном из наших случаев осколочек латуни размером 1 X 1 мм вышел в рану вместе с пузырьком пограничного слоя стекловидного тела.
Пользуясь такой методикой в различных ее вариантах, за последние 10—12 лет многие советские офталмологи успешно извлекали немагнитные осколки из цилиарного тела и из заднего отдела глаза (М. Е. Розенблюм, М. Л. Краснов, В. М. Остроумов, А. Я. Самойлов, Б. Л. Поляк, И. Ф. Копп, О. И. Шершевская, И. Е. Циринг, В. А. Перцева и др.). Наибольшее количество таких операций произвели, по-видимому, И. Ф. Копп и А. А. Чернова: извлечение удалось у 55 из 74 оперированных больных.
Представляют большой интерес отдаленные результаты операций извлечения немагнитных инородных тел из заднего отдела глаза. В. А. Перцева сообщила, что из 7 больных, которые после извлечения осколков меди были под наблюдением от 5 месяцев до 1 года 10 месяцев, только в 1 случае глаз пришлось энуклеировать, а у остальных больных удалось сохранить глаз с большей или меньшей остротой зрения. И. Ф. Копп и А.А.Чернова проверили результаты операций через 2,5—3 года у 10 больных. У всех этих больных оперированный глаз был сохранен, а в части случаев после извлечения немагнитного осколка из заднего отдела глаза наблюдалось стойкое повышение остроты зрения. Необходимо, конечно, дальнейшее тщательное изучение отдаленных результатов таких операций.
Этот метод извлечения является технически трудным и далеко не безопасным для внутриглазных тканей. Были предложены пинцеты различной конструкции для введения в стекловидное тело и захватывания немагнитных осколков (пинцеты Торпа, Филпса, Спинелли, Сталларда и др.). Однако ни один из них не нашел, по-видимому, широкого применения.
В руководствах Спэта и Дюк-Элдера уделяется особое внимание описанию эндоскопа Торпа, предложенного им в 1934 г. Сходный по идее прибор был рекомендован также Лейдхекером. Эндоскоп может быть применен для извлечения немагнитного осколка из стекловидного тела, если оно прозрачно (или относительно прозрачно). Помутнение хрусталика не мешает работе с этим прибором, так как он, подобно цистоскопу, имеет свою осветительную систему. Через трубку прибора могут быть введены в полость глаза концы пинцетов различной формы. Эндоскоп Торпа весьма осторожно вводится своим концом в разрез, сделанный в оболочках глаза в области экватора. При этом необходимо стремиться к максимальному щажению стекловидного тела. Оптическая система прибора дает возможность офталмохирургу осмотреть все стекловидное тело, ввести в него концы пинцета и под контролем зрения захватить и осторожно извлечь осколок.
Следует отметить, что эндоскоп Торпа не свободен от серьезных недостатков. Диаметр его сечения равен 6,5 мм, вследствие чего для введения прибора в глаз необходимо делать слишком большой разрез в оболочках глаза (9 мм). Техника работы с этим прибором трудна и небезопасна.
В 1951 г. И. X. Полтинников (совместно с Ю. И. Потехиным) предложил прибор, также построенный по принципу эндоскопов, но отличающийся тем, что его конструкция позволяет оперировать без излишней травмати-зации тканей глаза и без потери стекловидного тела. С помощью этого прибора И. X. Полтинниковым было произведено в нашей клинике большое количество успешных операций на кроликах и собаках. В 50 из 55 опытов ему удалось извлечь из стекловидного тела немагнитные осколки (меди, алюминия, стекла, камня, дерева), расположенные далеко от оболочек глаза и от плоскости лимба, т. е. в наименее доступной зоне. Наличие травматической катаракты не препятствовало обнаружению, захвату и выведению немагнитных осколков под контролем зрения. Успех операции зависел главным образом от степени прозрачности стекловидного тела. Только при тотальном помутнении стекловидного тела не удавалось увидеть осколок через оптическую трубку и извлечь его.
Методика операции, разработанная И. X. Полтинниковым в эксперименте, вполне заслуживает применения и проверки в условиях клинической практики.
Особенно трудны и малонадежны поиски осколка в стекловидном теле, если и хрусталик, и стекловидное тело непрозрачны. Для извлечения осколков при таких условиях был предложен «телефонный пинцет» Веве, а также пинцет Лейдхекера, связанный с радиоприбором.
Кроме «сигнального пинцета» Б. В. Протопопова во время войны применялся также металлофон Б. К. Шембеля и Ю. И. Быховского, с помощью которого иногда удавалось уточнить во время операции локализацию металлических осколков.
Предложенный некоторыми зарубежными авторами метод (Корде, Кросс, Терч) извлечения инородных тел из глаза под рентгеноскопическим контролем (с одним или двумя экранами): практически проверен недостаточно. Вряд ли этот метод может получить широкое применение, так как на рентгеновских экранах тени малых осколков не видны, а именно малые осколки (меньше 2х2 мм) и составляют громадное большинство внутриглазных инородных тел. Что же касается больших осколков, то для их извлечения нужен достаточно большой разрез в склере. При таком разрезе введение в стекловидное тело пинцета и манипулирование им внутри глаза с целью захватывания инородного тела представляет не только технические трудности, но и большую опасность для глаза. Эта опасность особенно велика в связи с тем, что все манипуляции производятся в темноте, когда офталмохирург не видит глазного яблока и должен ориентироваться по положению теней пинцета и инородного тела на экране.
