Хирургическое лечение косоглазия у ребенка - варианты операций
а) Хирургия косоглазия. В последние годы хирургия косоглазия не претерпела значительных изменений. Но об одном достижении все же стоит упомянуть: оно появилось, когда страбологи стали уделять больше внимания пассивным факторам, препятствующим активным силам (эластичности, тонусу или спазму мышцы-антагониста, фасциям, жировой клетчатке глазницы, конъюнктиве, зрительному нерву и сращениям). Для тщательного исследования пассивных факторов необходимо исключить активные силы.
Это породило концепцию, согласно которой план операции должен подтверждаться или изменяться прямо в операционной. На каждом этапе операции следует выполнять пассивные дукции и «тест эластического баланса» («spring-back balance test»). Эти тесты позволяют хирургу определять и устранять ограничения подвижности глазного яблока.
Хорошим примером является транспозиция мышц по Hummelsheim при параличе шестого нерва. В конце операции необходимо сбалансировать пассивные воздействия и привести глаз в положение небольшой абдукции, так как после пробуждения у пациента восстановится тонус внутренней прямой мышцы, действующей как аддуктор. Наоборот, при коррекции экзотропии с большим углом отклонения с амблиопией в конце операции глаз должен находиться в первичной позиции, поскольку после операции его положение не изменится.
Наложение регулируемых швов позволило улучшить прогноз некоторых видов оперативных вмешательств, но все же сохраняется некоторая непредсказуемость результатов оперативного лечения косоглазия. Ближайший хирургический прогноз зависит от навыков хирурга в планировании и выполнении операции. Мы надеемся, что в будущем будет разработана методика более точного планирования на основании более информативной семиологии или новых видов операций.
Прогнозирование отдаленных результатов операций остается очень проблематичным, результат зависит от отсроченных реакций мышц на выполненное вмешательство, влияния зрения на положение глаза, динамики рефракции и соотношения АК/А.
б) Химические или биологические адгезивы. Одной из методик хирургии косоглазия стало использование адгезивов вместо швов, что уменьшает время операции, ослабляет воспалительную реакцию и исключает риск перфорации склеры. Адгезивы, контактируя с тканями, полимеризуются и соединяют их. С повышением качества адгезивов уменьшается тканевая реакция при их применении. Доступны различные адгезивы, которые широко применяются в офтальмологии и других областях медицины, другие еще разрабатываются. Они классифицируются в зависимости от их химических характеристик:
1. Фибриновый герметик.
2. Производные альбумина.
3. Смесь желатин — резорцинол — формальдегид — глютаральдегид.
4. Цианакрилат.
5. Гидрогели.
6. Производные коллагена.
В офтальмологии чаще всего применяются адгезивы цианакрилат (химический) и фибрин (биологический). Цианакрилаты применялись на глазодвигательных мышцах в экспериментах на кроликах и при операциях по поводу косоглазия у людей.
Фибрин, образованный смесью фибриногена и тромбина, был впервые использован для закрытия ран роговицы у кроликов. Он применялся при различных операциях в экспериментах и при лечении офтальмологических больных, в том числе и при косоглазии.
Синдром Crouzon. У пациента с синдромом Crouzon наблюдается V-паттерн и отклонение кверху при приведении.
Correa и Bicas сравнили эффективность швов полиглатин-910, цианакрилата, фибрина, альумина и глютаральдегида, и желатин-резорцинол-формальдегид-глютаральдегида. У кроликов они отсекали верхнюю прямую мышцу и фиксировали ее викрилом (Vicryl®) или одним из биологических адгезивов. Анализировалось:
а. Время операции.
б. Сила, необходимая для разрыва соединения мышцы и склеры через десять минут после рефиксации.
в. Послеоперационный отек, гиперемия и экссудация.
г. Гистологические изменения: воспаление, некроз, гранулемы и фиброз.
Время операции с использованием биологических адгезивов было меньше. Наиболее прочной на разрыв была фиксация мышцы к склере швами, за ними шли адгезивы на основе фибрина и цианакрилат (65%). Все остальные признаны неудовлетворительными. При гистологическом исследовании наилучшие результаты наблюдались при применении фибринового адгезива, за ним следовала шовная фиксация и цианакрилат. Следует заметить, что продукт полимеризации цианакрилата имеет твердую консистенцию и не абсорбируется. Он может вести себя как инородное тело и подвергаться экструзии.
Представляется, что адгезивы на основе фибрина являются наилучшими биологическими адгезивами для оперативных вмешательств на глазодвигательных мышцах. Однако Moreira et al. сообщает о технических трудностях его приготовления и применения. После рефиксации верхней прямой мышцы адгезивами наблюдается ограничение движений глазного яблока вверх. Возможно, это вызвано фиксацией брюшка мышцы к склере и укорочением дуги захвата. Другим недостатком является высокая стоимость этих препаратов.
Поскольку биологические адгезивы обладают рядом преимуществ, мы надеемся, что в будущем удастся преодолеть технические трудности и снизить их стоимость.
в) Имплантируемые функциональные электрические стимуляторы для коррекции нистагма и косоглазия:
1. Компенсация утраченных ротационных глазодвигательных воздействий. Основной целью лечения косоглазия является достижение фузии в первичной позиции взора и наибольшей зоне вергентных движений. Косметический результат и стереопсис являются вторичными целями. При параличах глазодвигательных нервов неравенство углов первичного и вторичного отклонения затрудняет достижение этой цели. Инкурабельные параличи наружной прямой мышцы могут корректироваться хирургическим путем, но все равно не удается достичь приемлемого совпадения углов первичного и вторичного отклонения.
Bicas искал способы восстановления функции мышц в таких случаях. Он испытывал имплантируемые материалы, такие как силиконовые эластичные ленты, но их использование оказалось неэффективным, поскольку эластическое сопротивление тракциям возрастает экспоненциально по мере усиления тракционной силы. В нормальном физиологическом состоянии сопротивление уменьшается при сокращении противоположной мышцы. Для устранения этой проблемы он изучил действие сил, вызываемых магнитными полями.
В этой ситуации сопротивление уменьшается при сокращении мышцы-антагониста, что имитирует нормальную физиологическую механику. Магнитные силы действуют не контактируя с глазом и без источника энергии. Магниты изготавливаются из неодима, железа и бора и, несмотря на малые размеры, генерируют относительно интенсивное магнитное поле. Магниты фиксируются изнутри к краю надкостницы глазницы, а к склере (под конъюнктивой и теноновой капсулой) фиксируется металлическая пластинка. Эта методика представляется перспективной, хотя еще находится в стадии разработки.
Velez et al. описали электрическое устройство, способное осуществлять прямую функциональную электрическую стимуляцию парализованной мышцы. Этот метод был опробован в других ситуациях: при параплегии и на аксиальных мышцах, в том числе на мышцах гортани. Принцип метода заключается в использовании нормально иннервированной мышцы как «ведущей» по отношению к парализованной «подчиненной» мышце. Авторы выполняли функциональную электрическую стимуляцию денервированной наружной прямой мышцы кошек.
Они парализовывали наружную прямую мышцу ботулотоксином, а затем использовали электрическую активность ее контралатерального синергиста — внутренней прямой мышцы другого глаза для стимуляции денервированной мышцы. Авторы пришли к заключению, что искусственная стимуляция наружной прямой мышцы выполнима. Они продемонстрировали, что положение глаза можно контролировать, изменяя параметры стимуляции. Мы надеемся, что в будущем с помощью таких устройств появится возможность достижения фузии и широкой зоны вергенции без диплопии с совпадением углов первичного и вторично отклонения у пациентов с параличом наружной прямой мышцы.
2. Новый метод лечения нистагма. Bicas разработал новый метод лечения нистагма без нарушения движений глаз и без оперативных вмешательств на глазодвигательных мышцах. Он заключил, что наилучшим методом является использование магнитных взаимодействий. Метод заключается в имплантации магнитов под надкостницу глазницы в области ее края, и металлических пластинок на соответствующие зоны склеры.
Таким образом, создаются две противодействующие горизонтальные силы, которые амортизируют движения глаза. У пациентов ему удалось ликвидировать нистагм, не нарушая вергенции. Этот метод лучше, чем рецессия четырех горизонтальных прямых мышц на большое расстояяние, которая никогда не устраняет полностью патологические движения и часто приводит к экзотропии. Нужно учитывать вероятность осложнений, в том числе воспаления и экструзии.
