МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Офтальмология:
Офтальмология
Анатомия глазницы
Детская офтальмология
Болезни, опухоли века глаза
Болезни, опухоли орбиты глаза
Глисты и паразиты глаза
Глаза при инфекции
Косоглазие (страбология)
Офтальмохирургия
Травмы глаза
Нервы глаза и их болезни
Пропедевтика в офтальмологии
Книги по офтальмологии
Форум
 

Лекарства для лечения косоглазия у ребенка

I. Лекарства для лечения девиаций глаз (косоглазия):

а) Ботулотоксин А. Scott предложил фармакотерапию для лечения девиаций глаз. Сначала он представил результаты инъекций ботулина при лечении косоглазия, затем — для лечения блефароспазма. Впоследствии была подтверждена безопасность и эффективность этого метода лечения. В 1989 г. ботокс был разрешен к использованию Администрацией по продуктам питания и лекарственным препаратам США (US Food and Drug Administration — FDA) для лечения косоглазия, блефароспазма и гемифациального спазма у пациентов старше 12 лет.

Препарат эффективен не только при лечении косоглазия, он также используется и в других областях: неврологии, урологии, косметологии и ортопедии. В настоящее время ботулотоксин при лечении косоглазия имеет узкие показания. По нашему опыту, оптимальным является его применение при недавнем параличе шестого нерва с целью профилактики контрактур внутренней прямой мышцы. Это лечение является неотъемлемой частью современной терапии косоглазия.

б) Кротоксин. В течение последних нескольких лет бразильские коллеги испытывали кротоксин — основной токсин яда южноамериканской гремучей змеи, блокирующий нейротрансмиттеры на уровне нервно-мышечного соединения, как и ботулотоксин. Препарат был протестирован на глазодвигательных мышцах животных и людей. При лечении косоглазия и блефароспазма получены те же результаты, что и при применении ботулотоксина. Ни у одного пациента не было зафиксировано каких-либо системных эффектов, вызванных инъекцией кротоксина. Полученные данные свидетельствуют, что кротоксин может быть эффективным и менее дорогим новым препаратом для лечения косоглазия и блефароспазма, так же как и для применения в других областях медицины.

Было бы замечательно, если в будущем кому-нибудь удалось бы изготовить препарат, обладающий аналогичным действием, но годный для применения перорально или внутримышечно, что позволит избежать неприятных «уколов в глаз».

в) Бупивакаин. Инъекция бупивакаина в мышцу животного вызывает немедленную и массивную дегенерацию мышечных волокон и разъединение миофибрилл в полоске Z. Другие окружающие структуры остаются неизмененными, в том числе сателлитные клетки, из которых развиваются мышечные волокна. Воспалительные клетки и макрофаги уничтожают дегенерировавшие мышечные волокна в течение нескольких дней.

Через два дня после инъекции активируются сателлитные клетки и начинается регенерация, в ходе которой мышца восстанавливает имевшиеся до инъекции размеры и силу; непрерывный рост отмечается в течение примерно 180 дней, окончательный размер мышцы превышает ее первоначальный размер. Goldchmit et al. предположили, что косоглазие после экстракции катаракты под ретробульбарной анестезией развивается вследствие гипертрофии мышц, вызванной бупивакаином. В настоящее время считается, что причиной этих случаев косоглазия являются фиброз и рубцевание, но подобные изменения не выявлены при биопсии или при исследованиях на животных.

Основываясь на этих наблюдениях, Scott et al. применили бупивакаин для коррекции косоглазия, усиливая действие ослабленной мышцы или мышцы, противоположной направлению девиации при содружественном косоглазии, вызывая эффект, обратный действию ботулотоксина. Они вводили от 1,0 до 4,5 мл бупивакаина в наружную прямую мышцу шести пациентам с эзотропией; у четверых из них препарат вызвал уменьшение угла отклонения. Авторы отметили положительную корреляцию между уменьшением угла отклонения и увеличением силы мышцы. В настоящее время проводятся клинические и лабораторные исследования для определения оптимальной дозировки и эффектов препарата при других видах косоглазия.

Scott et al. вводили ботулотоксин в мышцу-антагонист той, в которую выполнялась инъекция бупивакаина. Они пролечили семь пациентов с содружественным горизонтальным косоглазием; в результате лечения удавалось скорригировать в среднем 19,7 Δ, примерно вдвое больше, чем описано при инъекциях только бупивакаина. Мышца, в которую вводился бупивакаин, увеличивалась в размерах на 5,8%. Эта методика может стать эффективным способом лечения косоглазия.

Косоглазие при синдроме Крузона у ребенка
Синдром Crouzon. У пациента с синдромом Crouzon наблюдается V-паттерн и отклонение кверху при приведении.

II. Фармакотерапия амблиопии при косоглазии. Более столетия лечение амблиопии ограничивалось окклюзией доминирующего глаза, за исключением короткого периода применения плеоптики и ограниченного (но расширяющегося) применения пенализации. Поскольку окклюзионная терапия не всегда эффективна и зависит от нескольких факторов, в том числе от возраста начала лечения, этиологии амблиопии (анизометропия, косоглазие или депривация), ее «тяжести» и наличия эксцентрической фиксации, предпринимались поиски фармакологических методов лечения.

Леводопа — предшественник катехоламинов-нейротрансмиттеров, допамина и норадреналина. Леводопа применяется для лечения болезни Паркинсона для компенсации снижения уровня допамина в головном мозге. Допамин не проникает через гематоэнцефалический барьер; но через него проникает леводопа, которая затем в головном мозге превращается в допамин. Карбидопа, периферический ингибитор декарбоксилазы, снижает системные побочные эффекты леводопы и увеличивает ее биодоступность в головном мозге.

Результаты некоторых исследований указывают на возможность применения допамина для лечении амблиопии. Заставляет задуматься факт уменьшения размеров скотомы, зафиксированный Gottlob и Stangler-Zuschott. Предполагается, что леводопа увеличивает пластичность зрительной коры и таким образом усиливает эффект окклюзионной терапии у детей, уже вышедших из «чувствительного» возраста.

В Бразилии Procianoy et al. исследовали четыре группы пациентов с сочетанием косоглазия и амблиопии в возрасте от 7 до 17 лет, у которых окклюзионная терапия и пенализация не привели к улучшению. Неэффективность лечения объяснялась возрастом пациента или невыполнением назначений врача. Детям весом менее 40 кг назначались леводопа/карбидопа (4:1) в дозах 5 мг (I группа), 10 мг (II группа) и 20 мг (III группа) или плацебо трижды в день после еды. Пациентам весом 40 кг или более назначались дозы 10, 20 или 40 мг или плацебо.

Пациенты были распределены по этим терапевтическим группам и группам плацебо случайным образом в соответствии с массой тела. Всем пациентам выполнялась окклюзия доминирующего глаза в течение трех часов ежедневно. По истечении семи дней острота зрения повысилась хотя бы на одну строку таблицы Snellen у 31,3% из этих пациентов в группе плацебо, у 60% первой группы, у 40% второй группы и у 68% третьей группы (критерий χ2 Pearson; Р = 0,082).

Bhartiya et al. исследовали 40 детей с амблиопией (19 детей с косоглазием и анизометропией менее 3 D или без нее и 21 ребенка только с анизометропией) в возрасте от 6 до 18 лет (средний возраст 10,9). Каждый пациент получал леводопу/карбидопу (в соотношении 4:1) или плацебо трижды в день после еды в течение четырех недель в комбинации с «постоянной» окклюзией. Окклюзия была продлена до трехмесячного срока (последние два месяца — без приема препаратов). Применялись две дозировки леводопы/карбидопы: «одинарная» —10 мг/2,5 мг леводопы/карбидопы и «двойная» 20 мг/5 мг леводопы/карбидопы.

Дети весом менее 20 кг получали 30 мг леводопы в день; при весе от 21 до 30 кг назначалось 50 мг леводопы в день, при весе более 30 кг назначались 60 мг леводопы в день. Средняя доза составляла 1,86 мг/кг/день. Результаты свидетельствуют, что дополнительная терапия леводопой/карбидопой (в средней дозе 1,8 мг/кг/день) в качестве дополнения к традиционному окклюзионному лечению амблиопии не оказывает дополнительного благотворного эффекта по сравнению с только лишь окклюзионной терапией. Авторы не выявили каких-либо различий в результатах лечения амблиопии при косоглазии и анизометропии. Однако были продемонстрированы изменения контрастной чувствительности глаз, подвергавшихся окклюзии, что указывает на некоторое влияние леводопы/карбидопы на пластичность зрительного анализатора.

Эти исследования демонстрируют отсутствие единодушия в вопросе эффективности леводопы в комбинации с окклюзией при лечении амблиопии. Мы надеемся, что в будущем будет найдено более эффективное фармакологическое средство лечения амблиопии. Эта задача представляется крайне трудной, когда мы оцениваем распространенность патологических изменений коры при амблиопии, и для ее решения требуются дальнейшие исследования.

Возможно, эффективное лечение сочетания косоглазия и амблиопии будет разработано параллельно с терапией аномальной корреспонденции сетчатки и методами достижения нормальной фузии. Это еще одна проблема косоглазия, методы лечения или профилактики которой предстоит разработать. Всегда ли аномальная корреспонденция сетчаток является врожденной? Бывает ли она приобретенной?

В некоторых сообщениях говорится об эффективности акупунктуры в лечении анизометропической амблиопии у детей в возрасте от 7 до 12 лет. Акупунктура вызывает появление афферентного сигнала головному мозгу, который может оказывать влияние на определенные компоненты механизмов химической нервной передачи (в том числе на допамин и ацетилхолин) центральной нервной системы. Соотношение цена/эффективность этого метода не оценивалось, но он представляет еще одно доказательство возможности продления периода чувствительности развивающегося зрительного анализатора.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Хирургическое лечение косоглазия у ребенка - варианты операций"

Оглавление темы "Лечение косоглазия у детей.":
  1. Лекарства для лечения косоглазия у ребенка
  2. Хирургическое лечение косоглазия у ребенка - варианты операций
  3. Наследование косоглазия (генетика)
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.