Обследование глаз перед операцией. Исследование зрачка, роговицы, радужки, хрусталика
Исследование зрачков перед операцией. Нарушения афферентных функций, обнаруженные с помощью теста определения содружественной реакции зрачков обоих глаз на свет, могут иметь большое значение в предоперационном обследовании. Глаукома, отслойка сетчатки, ишемическая оптическая неиропатия, травма зрительного нерва являются самыми частыми причинами нарушения реакции зрачка на свет.
Если ни один из компонентов афферентной (сетчатка или зрительный нерв) или эфферентной (глазодвигательный нерв, ресничный ганглий или сфинктер радужной оболочки) системы не поврежден, тест может быть достоверным. При двустороннем поражении радужной оболочки проводить данное исследование бесполезно. Так же как и при психофизических тестах, отрицательный результат свидетельствует о том, что отслойка сетчатки, скорее всего, является операбельной. Большой дисковидный рубцовый макулярный дефект может вызвать умеренные афферентные нарушения.
Исследования патологически измененных областей гораздо более информативны, нежели обычные, рутинные методы обследования. Специфические, едва различимые детали, могут иметь ключевое значение для выбора тактики оперативного лечения.
Обследование роговицы перед операцией
Эрозия эпителия роговицы распространена у пациентов, страдающих сахарным диабетом и у некоторых пациентов, которым в недавнем прошлом было проведено оперативное лечение глаза. Отек роговицы может препятствовать хорошей визуализации глазного дна, необходимой для успешного выполнения витреоретинальных хирургических вмешательств. За исключением тех случаев, когда операции проводятся на границе СТ-роговица или хрусталик-роговица или для лечения глаукомы, хирургические вмешательства в витреальной полости приводят к еще большему ухудшению функционального состояния эндотелия.
Псевдоэксфолиации и малое количество эндотелиальных клеток указывают на возможное возникновение отека роговицы и свидетельствуют о более жестких показаниях к витреоретинальному хирургическому вмешательству. Кровоизлияния, рубцы или отек, если они выраженные, являются показаниями для сквозной кератопластики, глубокой послойной эндотелиальной кератопластики с помощью специального отслаивателя десцеметовой оболочки или эндоскопической операции. Часто витреорстинальное хирургическое вмешательство выполняетя вокруг оптической зоны роговицы или области помутнения в хрусталике.
Обследование радужки, передней камеры глаза перед операцией
Степень расширения зрачка особенно важна, если не производится удаление хрусталика. В чрезвычайных случаях требуется удаление прозрачного хрусталика, если при экстренном витреоретинальном хирургическом вмешательстве возникает необходимость удаления крови или фибриновых волокон из передней камеры глаза или пространства вокруг хрусталика.
Неоваскуляризация радужки или угла передней камеры глаза на начальной стадии является едва различимой, но этот диагностический признак крайне важен. Вся поверхность радужки над сфинктером должна быть осмотрена с помощью щелевой лампы с увеличением от 24 до 40 до расширения зрачка. Крупные сосуды, эктропион пигментного эпителия на переднюю поверхность радужки и периферические передние синехии являются поздними проявлениями неоваскуляризации и не требуют проведения дальнейшей диагностики неоваскуляризации радужки.
Капилляры, которые офтальмоскопируются на поверхности радужки или в углу передней камеры, говорят об активности процесса, в то время как крупные сосуды наблюдаются после регресса капиллярной активности.
При обследовании пациента врачом, не различающим красный и зеленый цвета, могут возникнуть сложности с диагностикой неоваскуляризации радужки; лица с такими проблемами со зрением не должны становиться витреоретинальными хирургами. Расширенные стромальные сосуды или обнаженные сосуды радужной оболочки, которые являются следствием ранее выполненной операции по удалению катаракты, а также имплантации интраокулярных линз (ИОЛ) разных видов, обычно легко дифференцировать от неоваскуляризации.
Местное применение фенилэфрина ухудшает визуальную диагностику неоваскуляризации из-за сужения сосудов.
Иногда может наблюдаться выраженная неоваскуляризация трабекулярной сети, в то время как неоваскуляризация радужки отсутствует или минимальна. Так как гониоскопия занимает много времени и может повредить эпителий роговицы, для выявления неоваскуляризации часто используется обследование радужной оболочки. Однако гониоскопия позволяет обнаружить неоваскуляризацию трабекулярной сети, которая является самым чувствительным и значимым показателем уровня СЭФР в передней камере глаза.
Клетки, а также мембраны и витреоретинальные тракции, присутствующие в передней камере глаза многих пациентов, являются относительным противопоказанием к оперативному лечению. Фибриноидный синдром обычно служит противопоказанием для выполнения всех манипуляций, кроме проведения экстренной витрэктомии при эндофтальмитах.
Помутнение хрусталика. Наличие крови или пигмента на передней или задней поверхности хрусталика или ИОЛ может привести к необходимости их удаления для адекватной визуализации глазного дна. Часто при кровоизлияниях в СТ наблюдаются заднекапсулярные катаракты. Хрусталик должен быть удален, если имеются значительные заднекапсулярные помутнения для обеспечения хорошей интраоперационной визуализации глазного дна, а также потому, что эти изменения практически всегда быстро прогрессируют после операции.
Умеренные кортикальные изменения не требуют удаления хрусталика. Умеренный ядерный факосклероз не препятствует адекватной визуализации и прогрессирует медленнее, чем заднекапсулярные помутнения после витрэктомии.
