Тяжелые осложнения хирургического лечения косоглазия встречаются редко, но их последствия могут быть катастрофическими. В этой главе мы обсудим частоту и лечение послеоперационных осложнений у наших пациентов, и как нам следует подходить к проблеме согласия, чтобы быть уверенными в том, что пациент хорошо информирован и его ожидания соответствуют реальности.
а) Частота операций по поводу косоглазия. Данные о частоте и исходах осложнений взяты из выполненного автором по материалам British Ophthalmic Surveillance Unit — BOSU (Отдел статистики заболеваний глаз Британского колледжа офтальмологии) двухлетнего проспективного обзора тяжелых осложнений оперативного лечения косоглазия, а также из доступных литературных источников. Частота тяжелых осложнений косоглазия составила 2,5-3 на 1000.
Наиболее частым осложнением является перфорация глазного яблока, ее частота достигает 1:1000. Реже всего сообщается об отслойках сетчатки и эндофтальмите. Ишемия переднего отрезка в исследовании BOSU не изучалась, но, вероятно, ее частота составила 1:13000 операций. У 18% пациентов, получивших осложнения, наблюдался неблагоприятный или крайне неблагоприятный исход: их число составило около 0,05% или 1:2000 прооперированных пациентов.
Классификация исходов операций по поводу косоглазия:
1 степень: Хороший исход
2 степень: Хирургическое или медикаментозное вмешательство, но исход хороший
3 степень: Хирургическое или медикаментозное вмешательство, жалобы отсутствуют, но исход, можно сказать, удовлетворительный
4 степень: Хирургическое или медикаментозное вмешательство, но исход неблагоприятный, например диплопия и снижение остроты зрения до двух строчек таблицы Snellen
5 степень: Крайне неблагоприятный исход, снижение остроты зрения ниже двух строк таблицы Snellen
Частота тяжелых осложнений оперативного лечения на 10000 операций.
б) Легкие осложнения. Мы разработали пятиступенчатую шкалу тяжести исхода осложнения, она приведена выше. Количество осложнений всех пяти степеней различается у детей и взрослых, эти различия и значения р приведены в таблице ниже. Хотя у детей чаще наблюдались развитие инфекции и перфорации глазного яблока, а у взрослых — чаще «потеря» (ретракция) мышцы и постоперационный некротизирующий склерит (SINS), только различия частоты постоперационного некротизирующего склерита достигают статистической значимости.
Если посмотреть на исход, то из всех случаев осложнений лишь у 18% пациентов отмечался неблагоприятный или крайне неблагоприятный исход, что составило примерно 0,05% или 1:2000 прооперированных больных.
1. Краевая кератопатия. Краевая кератопатия (dellen) чаще всего возникает на периферии роговицы, особенно в носовых и височных квадрантах в первые 1-2 недели после хирургического лечения косоглазия. Краевая кератопатия представляет собой истончение роговицы, вызванное высыханием коллагена стромы вследствие плохого увлажнения роговицы. Их появление связано с разрывом слезной пленки и изменением профиля переднего отрезка вследствие отека конъюнктивы, что нарушает плавность движений век.
Они чаще развиваются у взрослых, но также могут встречаться и у детей (которых редко осматривают на щелевой лампе). Сообщается, что их частота составляет от 0,3% до 22,45%. Обычно они проходят самостоятельно или поддаются лечению поверхностными любрикантами; изредка требуется применение контактной линзы.
2. Хронический красный глаз. Покраснение глаз наблюдается часто, особенно после повторных вмешательств по поводу косоглазия, но у некоторых пациентов наблюдается постоянный красный глаз в течение многих недель или месяцев. Это беспокоит пациентов, они переживают по поводу своего внешнего вида. Некоторые случаи красного глаза могут быть вызваны нарушением увлажнения роговицы и поддаются лечению поверхностными любрикантами.
Длительное постоперационное воспаление или травматизация жировой клетчатки глазницы также может сопровождаться хроническим красным глазом, чаще всего это наблюдается после вмешательств на внутренней прямой мышце и окружающих тканях. Профилактика этого осложнения заключается в аккуратном выполнении вмешательства, гемостазе, избегании травматизации жировой клетчатки глазницы и требует истончения и иссечения излишней утолщенной конъюнктивы в медиальном квадранте. Такие изменения (конъюнктивы) часто наблюдаются у взрослых с длительно существующими (особенно вторичными) экзотропиями.
Таким пациентам мы назначаем интенсивное лечение стероидами в каплях в течение месяца после вмешательства по поводу косоглазия; иногда требуется длительная терапия любрикантами и местными стероидами. Если через три месяца после операции глаз все еще остается красным, мы можем субконъюнктивально ввести депо стероидов, чтобы добиться побеления глаза и уменьшить отек конъюнктивы.
3. Пиогенная гранулема. Эта мясистая масса возникает через несколько месяцев после операции и состоит из воспалительных клеток и пролиферирующих капилляров. Ее можно спутать с лигатурной гранулемой. Она поддается терапии местными стероидами, но иногда требует хирургического удаления.
4. Пролапс теноновой капсулы. Это осложнение развивается у детей и молодых людей с развитой теноновой фасцией, его причиной является некачественно ушитая конъюнктива. Если пролапс выражен, может потребоваться иссечение излишка фасции, но обычно это осложнение проходит самостоятельно.
5. Инклюзионная киста эпителия. Это редкое осложнение вызывается отложением эпителиальных клеток конъюнктивы в глубжележащих тканях. Большинство кист мелкие, но некоторые достигают крупных размеров, особенно локализующиеся у мест прикрепления мышц. Со временем они увеличиваются в размерах и требуют хирургического удаления.
6. Хемоз. Хемоз развивается после большинства операций по поводу косоглазия. Хемоз редко бывает выраженным, но иногда может быть настолько тяжелым, что обнажается конъюнктива и хемоз отягощается высыханием: под действием интенсивного местного лечения любрикантами и стероидами
Количество осложнений по результатам исследования BOSU.
Значение р позволяет сравнить частоту каждого осложнения у детей и взрослых.
Инклюзионная киста эпителия конъюнктивы:
(А) Киста над внутренней прямой мышцей.
(Б) Киста над нижней прямой мышцей.
(В) Киста, возникшая над нижней прямой мышцей после иссечения.
