По материалам Великой Отечественной войны, неосложненное течение после проникающих ранений наблюдалось только в 33,3%. В остальных 66,7% имели место осложнения, из коих самым частым был травматический иридоциклит.
Если проникающая рана в роговице или склере имеет небольшие размеры и быстро склеивается, если при этом нет выпадения внутренних оболочек и сред глаза, раневой процесс может протекать очень спокойно, без болей и без признаков раздражения глаза. Он может закончиться излечением с сохранением хорошего зрения.
Иногда такое ранение глаза, полученное в боевой обстановке, остается не замеченным ни самим раненым, ни врачами, лечащими его по поводу сопутствующих повреждений других органов (например, при множественных ранениях осколками мины или гранаты). О бывшем ранении глаза такие больные узнают иногда лишь значительно позже, при исследовании глаза офтальмологом, производимом по другому поводу. Ретроспективный диагноз в этих случаях ставится после обнаружения сквозного рубца в роговице, определяемого с помощью лупы или видимого в узком пучке света от щелевой лампы. В других случаях на глазном дне неожиданно обнаруживают признаки бывшего здесь прободного ранения склеры. При этом на рентгенограммах могут быть найдены тени инородного тела в глазу спустя много месяцев и даже лет после ранения. Впрочем, в большинстве случаев раньше или позже наличие в глазу инородного тела вызывает вспышку иридоциклита, которая и приводит такого больного к офтальмологу.
Повреждение хрусталика при огнестрельных проникающих и сквозных ранениях глаза во многих случаях значительно отягощает течение раневого процесса. При всяком повреждении сумки хрусталика водянистая влага проникает в вещество хрусталика и вызывает помутнение, набухание и распад хрусталиковых волокон.
Если раневое отверстие в капсуле хрусталика имеет очень малые размеры и если оно сразу же прикрывается срастающейся с ним тканью радужной оболочки, помутнение хрусталика может быть частичным (только в месте повреждения). Такое повреждение хрусталика не оказывает заметного влияния на течение раневого процесса. В дальнейшем помутнение может не прогрессировать, или же постепенно весь хрусталик Мутнеет (в течение многих месяцев, до года и больше).
Иная картина имеет место при более значительных разрывах сумки хрусталика, особенно в зрачковой области, не прикрытой тканью радужки. В этих случаях помутнение и набухание вещества хрусталика могут быстро прогрессировать. Хрусталиковые массы выходят в переднюю камеру и нередко выпадают в раневое отверстие. Удаление их в момент хирургической обработки раны способствует хорошему ее заживлению. Однако, если значительная часть поврежденного хрусталика остается при этом не удаленной, хрусталиковые массы продолжают набухать и могут вызвать в последующие дни повышение внутриглазного давления. Не всегда удается нормализовать его с помощью миотиков, внутривенных инъекций гипертонического (10%) раствора хлористого натрия и других консервативных методов лечения. Может развиться картина острого приступа вторичной глаукомы, в связи с чем оказывается необходимой срочная операция выпускания набухших хрусталиковых масс через лимбальный разрез, сделанный копьевидным ножом.
Хрусталиковые массы могут, помимо повышения внутриглазного давления, вызывать и другие реактивные изменения, значительно осложняющие течение раневого процесса. Крупные частицы хрусталика могут механически раздражать богатые рецепторами ткани радужки и цилиарного тела. Еще важнее то, что продукты распада вещества хрусталика влияют нередко как химический раздражитель рецепторов, вызывающий развитие воспалительной реакции в глазу. При этом в части случаев удается обнаружить с помощью внутрикожной пробы повышенную чувствительность кожи к хрусталиковому белку (антигену). Это послужило основанием называть процесс в глазу «факоанафилактическим эндофталмитом» (Верхоф и Лемойн, М. Г. Рабинович, Л. В. Прицкер, Хейк и др.). Некоторые авторы (Штрауб, К. X. Орлов, Э. Ф. Левкоева и др.) считают причиной воспалительной реакции в глазу токсическое действие вещества хрусталика и продуктов его распада на ткани радужки и цилиарного тела («факогенетический» или «факотоксический» эндофталмит).
По клинической картине трудно дифференцировать факоанафилактический эндофталмит от факотоксичеекого. Ирвайн, а также К. И. Голубева полагают, что такая дифференцировка возможна при патологогистологичееком исследовании энуклеированвых глаз.
По данным Э. Ф. Левкоевой и К. И. Голубевой, токсическое воздействие хрусталиковых масс приводит к образованию инфильтрата, состоящего из мононуклеаров с примесью полинуклеаров и имеющего строго определенную локализацию: он напоминает абсцесс, обнаруживается только в поврежденном хрусталике и не распространяется на внутриглазные оболочки. В отличие от этого при факоанафилактическом иридоциклите инфильтрация в самом хрусталике почти отсутствует (К. И. Голубева) и обнаруживается только в участках радужки, тесно соприкасающихся с поврежденным хрусталиком.
Верхоф, а также Ирвайн иначе описывают морфологические особенности факоанафилактического эндофталмита. По-видимому, вопрос этот нуждается в дальнейшем изучении.
Наиболее важно отметить, что морфологические изменения и при факоанафилактическом, и при факотоксичееком процессах в глазу локализуются в основном в переднем отделе глазного яблока. Это позволяет отличить их от симпатизирующего воспаления, для которого наиболее характерны изменения в заднем отделе сосудистого тракта глаза.
Для клинических целей нам представляется наиболее удачным термин «факогенная офталмия». Он охватывает все случаи воспаления, вызванного попаданием в полости глаза частиц хрусталика или продуктов его распада. Другие термины («факоана-филактическая» и «факотоксическая» офталмия) можно сохранить для тех случаев, когда удается с помощью внутрикожной пробы уточнить, является ли природа воспаления аллергической или токсической.
В большинстве случаев травматическая катаракта не вызывает тяжелого воспалительного процесса в глазу. В дальнейшем хрусталиковые массы частично рассасываются в водянистой влаге, поглощаются и разрушаются макрофагами. Полное рассасывание наблюдается редко. Чаще отмечается образование в области зрачка сращенных с радужкой соединительнотканных шварт, в которых могут быть заключены остатки хрусталикового вещества и сумка хрусталика.
Если выпавшие в переднюю камеру хрусталиковые массы вызывают и поддерживают тяжелое течение «факогенной офталмии», необходимо возможно раньше произвести операцию их выведения из глаза. Это вмешательство рекомендуется заканчивать тщательным промыванием передней камеры раствором пенициллина (2—5 тыс. ед. в 1 мл), что помогает вывести остатки хрусталиковых масс не только из передней, но и из задней камеры и одновременно является средством профилактики внутриглазной инфекции.
Иное отношение к вопросу об операции при травматической катаракте должно быть в тех случаях, когда сумка хрусталика рано склеивается, внутриглазное давление не повышается, а воспалительный процесс в глазу либо не развивается, либо протекает относительно спокойно и стихает при комплексном (консервативном) лечении. В этих случаях не следует спешить с операцией извлечения травматической катаракты в армейском и фронтовом районах. Рекомендуется выждать, пока не будут ликвидированы все признаки травматического иридоциклита. Слишком ранняя операция может вызвать тяжелое обострение воспалительного процесса.
Следует отметить, что закапывание в глаз эмульсии кортизона через каждые 2—3 часа (наряду с применением атропина и др. средств консервативного лечения) в ряде случаев быстро уменьшает воспалительную реакцию глаза при факогенной офталмии. Благодаря этому иногда оказывается возможным отсрочить операцию и производить её в более благоприятных условиях (на нераздраженном глазу). Применение кортизона или адренокортикотропного гормона показано и в послеоперационном периоде, если имеются признаки иридоциклита.
В довоенные годы операция по поводу травматической катаракты считалась допустимой не ранее чем через полгода после ранения. Однако опыт Великой Отечественной войны показал, что при активной терапии все воспалительные явления в раненом глазу исчезают нередко в значительно более короткие сроки. В этих случаях оказалось возможным успешное извлечение травматической катаракты уже через 3—4 месяца после ранения (З. Г. Франк-Каменецкий и др.). Эта операция производится, как правило, в госпиталях внутреннего района.
