а) Развитие бинокулярного визомоторного поведения у здоровых младенцев. Эзотропия редко манифестирует при рождении; «инфантильная эзотропия» — более точный термин, чем «врожденная эзотропия». Постоянное нарушение выравнивания зрительных осей обычно развивается через несколько месяцев и становится заметным в возрасте от 2 до 5 месяцев.
Для понимания природы нарушений визомоторного развития у младенцев с косоглазием нужно изучить развитие бинокулярной фузии и вергенции у здоровых младенцев в течение 2-5 месяцев после родов.
б) Развитие сенсорной фузии и стереопсиса. Чувствительность к бинокулярной диспарантности и бинокулярная фузия у младенцев в течение нескольких первых месяцев жизни отсутствует, что подтверждено несколькими методами. Наиболее значимые исследования проводились с использованием методик зрительного предпочтения (forced preferential looking, FPL), в ходе которых установлено, что у человека стереопсис возникает внезапно в течение первых 3-5 месяцев жизни, и достигает уровней чувствительности, сравнимых со взрослыми. Чувствительность к перекрестной диспарантности (вблизи) развивается на несколько недель раньше, чем к неперекрестной диспарантности (вдаль).
В течение этого периода младенец начинает проявлять недовольство стимулами, вызывающими бинокулярную конкуренцию, т.е. не поддающимися фузии. Исследование зрительных вызванных потенциалов здоровых младенцев, зарегистрированных в ответ на дихоптическую зрительную стимуляцию, привело к сходным результатам. Бинокулярное суммирование сигнала развивается в возрасте старше =3 месяцев, не ранее.
в) Развитие фузионной вергенции и врожденная склонность к конвергенции. Фузионные вергентные движения глаз развиваются в тот же период в раннем младенческом возрасте. В первые два месяца жизни выравнивание глаз нестабильно, реакции на ступенчатые или плавные изменения диспарантности часто очень неточны и не могут быть отнесены на счет ошибок аккомодации; в этот период точность аккомодационных ответов значительно превышает точность фузионной (диспарантной) вергенции. В ходе изучения развития фузионной вергенции у здоровых младенцев выявлена врожденная склонность к конвергенции.
Количество транзиторных выраженных конвергентных девиаций превышает число дивергентных отклонений в четыре раза. Фузионная вергентная реакция на перекрестную (конвергентную) диспарантность развивается раньше и значительно более сильная, чем на дивергентную диспарантность. Врожденная склонность к фузионной конвергенции у приматов сохраняется и после завершения развития бинокулярной диспарантной чувствительности. Объем фузионной конвергенции превышает объем дивергенции в среднем в два раза.
г) Развитие восприятия движения и содружественные движения глаз (следящие/оптокинетический нистагм). Врожденная предрасположенность пути вергенции к носовым девиациям имеет свой аналог в процессах обработки зрительной информации о горизонтальном движении как при его восприятии, так и в содружественных движениях глаз.
Исследование монокулярных ЗВП в первые месяцы жизни при стимуляции осциллирующими решетчатыми стимулами (ЗВП движения) выявило выраженную носовисочную асимметрию. Направление асимметрии меняется при исследовании парного глаза. При проведении монокулярных тестов зрительного предпочтения выявлена более высокая чувствительность к движениям в носовом направлении. Исследования монокулярных следящих и оптокинетических движений выявили более выраженные реакции при движении объекта в носовую сторону.
Исследование оптокинетического пост-нистагма (медленная фаза движений глаз в темноте после исчезновения движущегося стимула) установило значимое смещение глаза в сторону носа. Эти отклонения движений глаз в сторону носа наиболее выражены перед началом развития сенсорной фузии и стереопсиса и впоследствии исчезают.
д) Развитие и нарушения развития корковых бинокулярных связей. Знание развития зрительной коры важно для понимания нервных механизмов, лежащих в основе развития косоглазия:
1. Зрительная кора — первичная структура центральной нервной системы, в которой происходит слияние сигналов двух глаз; комбинация зрительных сигналов необходима для коррекции ошибок вергенции и управления выравниванием глаз.
2. Наиболее часто встречающаяся форма косоглазия (эзотропия) возникает в одно время с развитием у здоровых младенцев бинокулярного сенсомоторного поведения, определяемого развитием коры.
3. Перинатальные поражения незрелой зрительной коры связаны с развитием косоглазия впоследствии.
4. Сочетание сенсорных и двигательных дефектов при инфантильном косоглазии объясняется известными механизмами развития корковых связей.
е) Персистирующие назальные визомоторные девиации при косоглазии у приматов. Если нормальному развитию бинокулярности препятствуют нарушения выравнивания глаз, врожденные назальные девиации движений глаз не исчезают, они персистируют и становятся выраженными. Эти девиации проявляются патологической носовисочной асимметрией следящих дви-жений/оптокинетического нистагма и носовым смещением (медленная фаза) при фиксации взора (латентный нистагм).
Нейроны верхней медиальной височной области чувствительны к бинокулярной диспарантности и управляют фузионными вергентными движениями глаз. При регистрации движений глаз у приматов с инфантильной эзотропией при моделировании монокулярного направленного к носу оптокинетического нистагма выявлена патологическая активация конвергенции. Анализ зоны VI у такой обезьяны выявил недостаточность бинокулярных связей и метаболические признаки усиленной интерокулярной супрессии.
Эти наблюдения указывают на то, что, когда нарушается развитие бинокулярности в зоне VI, нейроны верхней медиальной височной области стимулируют эзотропию, т.е. предрасположенность к носовой вергенции. Эта теория объясняет носовые девиации вергенции, следящих движе-ний/оптокинетического нистагма и фиксации взора (латентный нистагм) изменениями в зонах коры, подверженных поражениям в перинатальном периоде.
Нисходящие стимулы зон коры VI, медиальной височной/медиальной верхневисочной и связанных с ними областей коры идут к группам зрительных вставочных и премоторных нейронов ствола мозга, прилегающих к двигательным ядрам. Даже при отсутствии нарушений развития коры, система вергенции не сбалансирована и более предрасположена к конвергенции. Соотношение числа премоторных нейронов среднего мозга, активирующих конвергенцию, и количества нейронов, управляющих дивергенцией, составляет приблизительно 3:2.
