Стероиды при диабетическом макулярном отеке (ДМО). Рекомендации по применению
С момента внедрения в клиническую практику метода введения в СТ триамцинолона ацетонида для лечения кистозного макулярного отека (КМО) при увеитах стало ясно, что стероиды оказывают прямое влияние на эндотелий сосудов сетчатки, уменьшая выход плазмы крови через сосудистую стенку и сохраняя гематоретинальный барьер.
Это открытие привело к широкому использованию интравитреального введения стероидов при макулярном отеке, возникающем по разным причинам, в том числе и при диабетической ретинопатии (ДРП) и ОВС. Результаты недавно проведенного исследования, посвященного интравитреальному введению стероидов при диабетическом макулярном отеке (ДМО) (ISIS-DME), показывают, что введение в СТ триамцинолона ацетонида (Кеналог) приводит к значительному улучшению остроты зрения (на три или более строчки) у 38% пациентов.
Анализ результатов лечения отдельных подгрупп пациентов показал, что у 62% пациентов с кистозным макулярным отеком (КМО) острота зрения повысилась, по крайней мере, на три десятых, тогда как лишь у 9% пациентов с некистозным макулярным отеком был получен аналогичный результат. Примерно в 50% случаев макулярный отек развивался повторно через 6 мес. после инъекции. Осложнения в виде стероидной глаукомы были отмечены примерно у трети пациентов. Интравитреальное введение стероидов сопровождается и другими серьезными осложнениями, одним из них является заднекапсулярная катаракта, что должно учитываться при терапии стероидами у пациентов с факичными глазами. Авторы статьи не используют стероиды для лечения диабетического макулярного отека (ДМО) из-за необоснованно высокого риска развития стероидной глаукомы и катаракты.
В настоящее время для интравитреального введения стероидов предлагаются различные системы доставки лекарственных средств, которые при их имплантации в витреальную полость обеспечивают пролонгированное высвобождение небольших доз препаратов.
В настоящее время два вида подобных имплантатов изучаются в клинических исследованиях: биодеградируемый имплантат Osurdex, созданный на основе полигликолсвой кислоты и использующийся для введения дексаметазона, и небиодеградируемый имплантат Retisert, который используется для введения флуоцинолона. Оба типа имплантатов имеют потенциальные преимущества и недостатки. Биодеградируемые имплантаты имеют то преимущество, что их установка может быть выполнена в процедурном кабинете с использованием 22G аппликатора, но при их использовании возможно нелинейное высвобождение доз препарата.
Небиодеградируемые имплантаты характеризуются линейной кинетикой высвобождения препарата, но хирургически процедура их установки является более сложной, и в большинстве случаев их необходимо в последующем удалять. Клинические исследования показали, что при использовании имплантатов Retisert вероятность развития стероидной глаукомы снижается на 90%, а необходимость выполнения антиглаукомных операций возникает на 34% реже. Анализ соотношений польза/ риск и стоимость/преимущества при использовании этих имплантатов по сравнению с повторным интравитреальным введением триамцинолона ацетонида свидетельствует, что подобные имплантаты являются слишком дорогостоящими, кроме того, они характеризуются неприемлемо высоким риском возникновения стероидной глаукомы и катаракты.
Из-за риска развития стероидной глаукомы и индуцированной стероидами катаракты авторы книги не используют в своей клинической практике их интравитреальное введение при диабетическом макулярном отеке (ДМО), а выполняют комбинированное лечение, включающее интравитреальное введение антагонистов СЭФР (Авастин), лазерную коагуляцию с помощью системы PASCAL, а также местное применение нестероидных противовоспалительных лекарственных средств (НПВС), например непафенака («Alcon»).